11死亡协议模板

苏州市相城区元和街道人民调解委员会

调解协议书

当事人：（申请人）:×××、男、××××年××月××日出生、汉族、户籍地：苏州市相城区元和街道××社区×号、居住地：苏州市相城区元和街道××社区××幢×单元××室，身份证号码：18位。

当事人（被申请人）: ×××、男、××××年××月××日出生、汉族、户籍地：苏州市相城区元和街道××社区×号、居住地：苏州市相城区元和街道××社区××幢×单元××室，身份证号码：18位。

纠纷简要情况：据当事人（申请人）陈述，××××年××月×日，发生×××××××××××××纠葛。

事发后，申请人要求被申请人补偿（赔偿），经有关部门多次协商未果。后申请人申请苏州市相城区元和街道人民调解委员会要求调解，经调解，申请人与被申请人自愿协商一致。

依据《中华人民共和国人民调解法》第三条、第十七条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、第十七条、第十八条、第二十条、第二十二、第二十七条、第二十九条及相关法律规定。

经调解，申请人与被申请人自愿达成如下协议：

1、申请人对×××意外死亡无异议，自愿要求被申请人作一次性赔偿（补偿）处理。

2、被申请人自愿一次性赔偿（补偿）申请人现金计人民币×拾万元整（￥×00000元）。其中包括死亡赔偿金、丧葬费、死者的化妆费、服装费、骨灰盒、精神损害抚慰金、误工费、交（20××）相元民调第××号

通费等一切费用。

3、申请人明知该补偿（赔偿）额可能高于或低于法定赔偿，并自愿接受该数额。

4、申请人承诺不再向被申请人提出任何民事赔偿、补偿的要求，明确表示自愿放弃其他民事诉讼权利。

5、上述协议内容是申请人与被申请人的真实意思表示,自申请人与被申请人签字之日起生效。

6、双方承诺不毁约，如申请人毁约的，双倍返还被申请人已经支付的款项；如被申请人毁约的，按相关规定支付申请人违约金。任何一方毁约的必须赔偿对方的直接经济损失。

履行协议的方式、地点、期限：在本协议签订当日，由被申请人以现金一次性支付，以收条为凭。

本协议一式×份，申请人与被申请人及有关部门各执一份，苏州市相城区元和街道人民调解委员会执二份。

当事人（申请人）（签名或盖章）：

在场人（申请方）（签名或盖章）：

当事人（被申请人）（签名或盖章）：

在场人（被申请方）（签名或盖章）：

人民调解员（签名）：

签订日期××××年××月××日苏州市相城区元和街道人民调解委员会（盖章）