医院感染暴发报告制度(3)

医院感染暴发报告及处理制度

一、医院感染流行、暴发的报告：

1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理（空间分布、人间分布、时间分布、暴发因素与分析），采取有效措施，控制医院感染的暴发。

2、发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告；县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

1)5例以上疑似医院感染暴发；

2)3例以上医院感染暴发。

3、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 1)5例以上医院感染暴发；

2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

4、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防

控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

1）10例以上的医院感染暴发；

2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

5、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

二、发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应采取下列控制措施：

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确

诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员进行病原学检查、环境卫生学监测及有关标本的采集等；

3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取措施的效果综合作出判断；

6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、院长或主管院长接到报告后，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面给与保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

医院感染暴发事件应急预案

一、 总则

（一）、目的

有效预防和及时控制医院感染暴发事件，规范和指导暴发时间应急处理工作，最大限度地减少暴发事件造成的危害，保障患者身体健康和生命安全。

（二）、适用范围

本预案适用于我院医院感染暴发事件的应急处理。

（三）、应急组织

由院领导、医务科、护理部、医院感染管理科、药械科以及总务科等有关部门主要负责人组成应急处理领导小组；医院感染暴发疫情发生后，根据疫情分级响应程序，应急处理领导小组医院感染暴发疫情应急处理工作的组织管理、指挥和协调，组织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施；负责向上级卫生行政部门的报告。

领导小组名单：

组 长：刘青强

副组长：高 俊 王 冰 郑旭歌 史文献 袁丽湘

王向阳 郭亚伟

成 员：（排名不分先后）：

南院区

席孟杰 李晓欢 王好杰 张利歌 赵志红 杨红霞

岳红军 张亚洲 赵素省 杜旭昶 焦玉霞 赵武利 郭旭升 程相震 邱红莉 杨正伟 张盘香 魏占勋 范建锁 庞孝奇 宋振华 焦贯虹 李晓燕 郭敏杰 邢晓娟 郭 鹏 赵胜斌 黄东旭

北院区

邵彩霞 赵晓萍 李冠博 麻 娟 李 萍 焦志恒 刘 菊 刘兴涛 史诚智 郑志彬 邢志斌 吕武全 郭志强 李建刚 段国强 张兵杰 常俊杰 韩殿冰 韩浩峰 薛娇萍 闫璐璐 刘俊峰 张江敏 王 辉 卢超峰 张利涛 衡旭民 王凤玲 韩利杰 陈 敏 王 杰 司占立 申向阳

1、应急办公室设在医院感染管理科，其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决定和督查；做好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院内的联络及协调工作以及负责提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔离措施，做好疫情控制和调查评估等相关工作。

医院感染管理科成员：

南院区

李晓欢 相杰斌

北院区

邵彩霞 赵晓萍 丁 娜 范晨露 朱志航

3、医院感染暴发医疗救治小组

组 长：李冠博 王好杰

副组长：麻 娟 张利歌

成 员：（排名不分先后）：

南院区

席孟杰 王好杰 岳红军 张亚洲 赵素省 郭 鹏 杜旭昶 焦玉霞 赵武利 郭旭升 程相震 杨正伟 张盘香 范建锁 宋振华 焦贯虹

北院区

韩殿冰 刘兴涛 李 萍 焦志恒 刘 菊 史诚智 郑志彬 邢志斌 吕武全 郭志强 李建刚 段国强 张兵杰 常俊杰 韩利杰 韩浩峰 薛娇萍 闫璐璐 刘俊峰 张江敏 王 辉 张利涛 卢超峰 衡旭民 王凤玲 姚志营

职 责：负责对疑似病例进行会诊、讨论，明确诊断并积极进行救治；负责对本预案的启动及终止提出建议。调度各科卫生技术力量（医务科负责医师调度，护理部负责护士调度），保障救治感染患者工作的开展。负责病人分流转运及转运途中的医疗监护。预防医疗纠纷的发生。根据事态发展及调查结果完善诊疗方案。

4、消毒隔离及医疗护理小组

组 长：麻 娟 张利歌

成 员：（排名不分先后）：

南院区

王金改 时素红 陈培培 田素侠 李延辉 董杉杉 杨志敏 郭彦娜 柴果果 邓俊芳 段佳佳 张晓改 李梅香 马会鲜 郭俊红 赵艳红

北院区

靳彩娜 李 萍 张峰利 庄亚敏 靳红珍 刘英英 张昊昊 张 利 白凤娟 闫可可 丁素军 丁佳佳 赵晓芳 韩晓培 赵丽君 李慧玲 马欢欢 裴建阳 王丹丹 张晓丽 杨晓燕

职 责：根据事件性质，负责消毒、隔离、防护技术指导和具体消毒隔离措施的落实工作。协助调查医院感染发生原因，做好标本采集。

5、流调小组

组 长：邵彩霞 赵晓萍 李晓欢

成 员：检验科微生物室医师，发生医院感染暴发或疑似暴发科室监控医师和监控护士。

职 责：进行环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。负责对感染病例发生地点、时间、涉及人数、主要症状和体征、可能原因等信息进行调查、收集、整理和报告。

6、后勤保障组

组 长：王向阳 郑旭歌

成 员：（排名不分先后）：

南院区

赵胜斌 宋帅兵 张荣强

北院区

陈 敏 王 杰 司占立 申向阳

职 责：负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的应急供应。在接到医院感染暴发事件通报后，设备科、总务科、药剂科应在4小时内立即对医疗设备、防护器材、药品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况领导小组的进一步安排，进行紧急采购。

二、医院感染暴发事件的判定标准、终止条件以及分级

（一）判定标准

在短时间内同一病区连续发生3例以上疑似医院感染暴发病例，即启动应急处理工作。

（二）终止条件

末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现，即可终止应急处理工作。

（三）医院感染暴发事件疫情分级

Ⅰ级

1）10例以上的医院感染暴发事件；

2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染； Ⅱ级

1）5例以上医院感染暴发；

2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果； Ⅲ级

1）5例以上疑似医院感染暴发；

2）3例以上医院感染暴发；

三、医院感染暴发事件监测报告

医护人员发现医院感染暴发事件时，应当及时向病区主任报告，病区主任分析情况后必须及时向医院感染管理科汇报。

四、医院感染暴发事件的紧急报告程序

（一）、当疑有或出现医院感染暴发流行趋势时，经治医生应立即向本科室主任报告，并立即填表报告医院感染管理科。

（二）、科室在短时间内（一周）发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；科室应以最短的时间内向医院感染管理科或者医院总值班报告（上班时间报医院感染管理科，下班及节假日报医院总值班）。

（三）、医院感染管理科接到科室报告后应立即向医院感染暴发应急领导小组组长报告，并向医务科等相关部门通报。

（四）、医院感染管理科立即组织人员到现场进行感染调查及检测工作。

（五）、经调查及医院感染暴发应急处臵专家证实为医院感染暴发流行时，医院应在12小时内报告市卫生局及市疾控中心。

（六）、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。

五、应急响应

医院感染暴发事件疫情分级响应程序

Ⅰ级：接到病区负责任人报告后，医院感染管理科立即到现场应急处理，同时向应急处理领导小组汇报，应急处理领导小组到现场调查，各相关部门落实各项应急措施；由应急处理领导小组组长负责宣布启动Ⅰ级应急响应，通过书面通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于2小时内向市卫生局和市疾控中心报告。

Ⅱ级：接到病区负责任报告后，医院感染管理科尽快到现场应急处理，同时向应急处理领导小组汇报，应急处理领导小组到现场调查，各相关部门落实各项应急措施；由应急处理领导小组副组长负责宣布启动Ⅱ级应急响应，通过书面

通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于12小时内向市卫生局和市疾控中心报告。

Ⅲ级：接到病区负责人报告后，医院感染管理科到现场调查，提出具体的消毒隔离措施和组织实施，同时向应急处理领导小组汇报，由应急处理领导小组副组长负责宣布启动Ⅲ级应急响应，通过书面通知向有关部门发布信息；经调查核实后，于12小时内向市卫生局和市疾控中心报告。

六、应急处理程序

对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则，以最有效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作：

（一）、积极开展对医院感染病人和疑似病人的诊治工作，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊；

（二）、对医院感染病例实行分类隔离管理，隔离病房标示清楚；

（三）、根据感染病例的传播途径加强消毒工作；

（四）、及时开展流行病学调查工作；

（五）、根据初步掌握的资料，排查潜在的传染源；

（六）、病区暂停收治新病人，暂停病区外康复训练活动；

（七）、必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药；

（八）、做好医疗废物处理工作，防止交叉感染和污染扩大；

（九）、加强工作人员个人防护，配备必要的防护用品，指导工作人员采取正确的防护措施；

（十）、及时向职工通报医院感染事件的防控情况，做到公开、透明、及时；

（十一）、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延。

七、医院感染暴发应急处理措施

（一）、医院感染专职人员积极开展调查，根据有关数据，分析可能的感染源和感染途径。

（二）、科室应根据确定或初步确定的感染源和感染途径，及时采取有效的处理和控制措施，并对处理措施进行持续监测。当感染源和感染途径不明确时可以针对可能的感染源和感染措施，在不停止调查的同时，采取比较广泛的控制措施，并根据调查结果不断修正评价。

（三）、积极救治患者，实行感染病人和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。同时保护易感人群，防止感染进一步扩散。

（四）、协助疾控人员开展标本的采集、流行病学调查工作。

（五）、落实医院感染控制措施，做好医院内医院感染

病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗废物和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染。

（六）、及时向当地卫生行政部门和疾控中心报告事件进展情况。

（七）、做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。

八、善后评估

暴发事件结束后，医院感染管理科组织有关人员对暴发事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告根据时间分级报告医院领导和（或）上级部门。

根据国家的相关法律法规、暴发事件的形势变化和实施中发现的问题及时进行更新、修订和补充。本预案自发布之日起执行。

医院感染暴发处臵标准操作规程

医院感染管理科接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。基本步骤如下。

一、初步定义和确定病例：确切定义感染病例，便于后期行流行病学调查。首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。

二、制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效的控制措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭手术室；并随时调查监测新发病例。

三、标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等行病原学检查，如环境中检测到病原体，必要时行脉冲场凝胶电泳以检测其同源性。

四、流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。

五、绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；绘制出以时间为横坐标(时间界限视疾病潜伏期而定)、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医院感染暴发病例在病区内的分布图。

六、完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照

研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计分析，查找可能的危险因素。

七、控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查所采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

八、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下。

(1)流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述；

(2)主要假设；

(3)临床、流行病学及实验室资料分析的结论；

(4)流行或暴发的起源与范围；

(5)感染控制和预防措施及其效果；

(6)经验教训。

医院感染暴发报告处理流程图

短时间内发生3例以上同种同源感染病例

及时报告医院感染管理科

组织院感管理小组流行病学调查

确认医院感染爆发

隔离病人加强消毒并查找感染原因 汇报分管院长

制定控制措施并实施 按《医院感染暴发报告及处置管理规范》

要求进行上报

写出调查报告、制定防范措施

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入或试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品。

四、各科使用的一次性使用（进口）无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。

五、医院在采购一次性使用无菌医疗用品时，采购部门必须对以下四个环节的质量进行验收：①订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包） 产品的检验合格证；②产品的内外包装应完好无损；③包装标识应符合国家标准（GB） 15979-1995、GB 15980-1995、GB8939-1999、YY/T 0313-1998；④进口产品应有中文标识。

六、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。

七、供应室除上述第6条要求外，应设臵一次性使用无菌医疗用

品库房，负责向全院发放。建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出人库登记制度，有利于跟踪追查。

八、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20～25cm；距天花板≥50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

九、临床使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准。

十、配合上级管理部门和有关职能部门对消毒药械（一次性使用无菌医疗用品的管理）检查和督导。

十一、使用后的一次性医疗用品必须按照国务院、卫生部医疗废物管理规定收集、暂存、转运和最终处臵，禁止与生活垃圾混放避免回流市场。（详见医疗废物管理应急预案）

消毒药械的管理制度

一、医院感染管理委员会负责消毒、灭菌药械的购进、使用、监督管理。

二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果和有效期进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。

四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验（保管）所需证件，监督进货质量。

五、设备科必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

六、科室建立使用消毒器械的登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理办公室报告。

八、应急预案：

1. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时（小包装有无破损、失效、产品有内外包装不相符合）等产品质量和安全性方面的问题，应立即停止使用。发现问题应及时向医院感染管理科和采购部门报

告，不得自行做退换货处理。

2.临床使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理办公室、药剂科和采购部门。

3.①药剂科按照发放时登记批号，追踪至科室。②护理部通过网络（电话）在线向临床科室发出紧急收回通知。

医院感染病例报告制度

一、发现医院感染病例时，主管医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。

二、医院感染管理科发现医院感染暴发或流行时，应及时报告主管院长和医院感染管理委员会，并通报相关部门。

三、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行上报，并做好预预防与控制制工作。

四、临床科室医院感染管理小组负责人应配合医院感染管理科工作，发现潜在感染因素时，应及时采取有效措施。

五、医院感染管理科接到报告后及时与检验科联系，了解临床标本细菌培养结果，掌握细菌耐药情况，指导临床及时采取措施。

附件：医院感染病例报告流程

医院感染病例报告流程

多重耐药菌管理制度

一、制定《多重、泛耐药细菌医院感染管理控制制度》和针对常见多重耐药菌感染患者的隔离措施。定期对上述控制措施的执行进行督导、检查、反馈、分析和改进。

二、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，检验科微生物室将细菌耐药性结果及时反馈到医务人员，并每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。

三、制定多重耐药菌管理的多部门协作机制，由医教科牵头，定期召开有医院感染管理科、检验科、药械科、临床科室参与的多重耐药菌管理联席会，对管理方面存在的问题定期分析、反馈、持续改进。

四、对医务人员进行多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训。

多重耐药菌医院感染预防与控制措施

一、多重耐药菌感染的预防控制措施

医院感染管理科制定《感染或定植多重耐药菌病人的消毒隔离措施》，并督促落实，预防和控制多重耐药菌传播的具体措施如下：

（一）加强医务人员的手卫生

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（二）严格实施隔离措施

临床科室根据检验报告单结果，发现感染或定植患者，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏粘贴接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师（质控医师）和护士（质控护士）应积极配合。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上粘贴接触隔离标识，以提醒医务

人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

6、对于一般医疗器械（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

9、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。

10、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

（三）遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

（四）加强清洁和消毒工作。

加强对多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

（五）注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。

（六）感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

二、监督、处罚

医院感染管理科每天按照检验科填报的《汝州市第二人民医院多重耐药菌监测报告、处置表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况填写该表上相应的栏目，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。

科室不执行MDRO控制措施的，由医院感染管理科按照《医院感染管理办法》的细则进行处罚，没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发的，由科室承担相应的责任。

导管相关血流感染预防与控制措施

留臵血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。臵管后的患者存在发生感染的危险。导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒战、低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。为有效预防导管相关血流感染的发生，特制定以下预防控制措施：

一、臵管时的预防控制措施

1、臵管时应该遵守最大无限度的无菌屏障要求，臵管部位应当铺大无菌单。

2、臵管操作人应当戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。

3、严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。臵管过程中手套污染或破损应当立即更换。

4、臵管过程中严格执行无菌技术操作规程。

5、直接使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

6、选择合适的静脉导管穿刺点，成人中心静脉臵管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

7、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂，消毒穿刺部位皮肤，自穿

刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合直观要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后再进行臵管操作。

8、患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行臵管操作。

二、臵管后的预防控制措施

1、使用无菌透明，透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

2、定期更换臵管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1～2次/周，但纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

3、接触臵管穿刺点或更换敷料时，医务人员应当严格执行手卫生规范。

4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

5、告知臵管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

6、在输血、输入血液制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉臵管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

7、严格保证输注液体的无菌。

8、紧急状态下的臵管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时

内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行臵管，并作相应处理。

9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。

10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

11、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

环境卫生学监测制度

一、每季度进行重点部门空气消毒效果的监测。

（1）洁净手术部及其他洁净场所的空气中的细菌菌落总数要求应遵循《GB50333医院洁净手术部建筑技术规范》。

（2）产房、介入手术室、烧伤病房等空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min〃直径9cm平皿）。

（3）儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类普通病室、感染性疾病科门诊及其病房等空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min〃直径9cm平皿)。洁净手术部及其他洁净场所应保证每个洁净房间能每年至少监测1次。

二、每季度进行重点部门物体表面消毒效果监测。

（1）洁净手术部、其他洁净场所，产房、介入手术室、烧伤病房等物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

（2）儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类普通病室、感染性疾病科门诊及其病房等物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

三、每季度进行重点部门医务人员手的消毒效果进行监测，卫生手消毒应≤10 cfu/cm2，外科手消毒应≤5 cfu/cm2。

四、每次使用前应进行使用中的消毒液有效成分含量的监测，每季度应进行使用中的消毒液染菌量的监测。使用中灭菌用消毒液应不得检出任

何微生物；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10 cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100 cfu/ml。

五、使用中紫外线灯管，应进行日常监测（紫外线照射强度监测应每半年进行1次），使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2为合格。

六、消毒后的内镜应每季度进行监测，细菌菌落总数应

七、各种医疗器械应根据不同的消毒灭菌方法进行监测。

（1）高度危险性医疗器材（进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌体液（如血液）流过，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材）应无菌。

（2）中度危险性医疗器材（直接或间接接触黏膜的器材）的菌落总数应≤20cfu/件，不得检出致病性微生物。

（3）低度危险性医疗器材（仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材）的菌落总数应≤200cfu/件，不得检出致病性微生物。

八、定期对血液净化系统透析液、透析用水进行监测。

（1）每月监测透析用水、透析液，细菌菌落总数必须

（2）每季度进行内毒素监测。在水处理装臵的输出端的内毒素应不得超过0.25EU/ml。

（3）每半年进行1次透析用水化学污染物监测，结果必须符合国家医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求。

九、有压力蒸汽灭菌器的科室都必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。每周进行生物学监测。

十、有环氧乙烷灭菌器和过氧化氢等离子灭菌器的科室必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每包进行；使用环氧乙烷灭菌的应每灭菌批次进行生物监测，采用过氧化氢等离子灭菌的应每天至少进行1次灭菌循环的生物监测。

十一、当监测结果不符合要求时，应及时追溯、分析原因，采取相应措施。

十二、当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测，查找和分析原因，并进行相应致病性微生物的检测。

医务人员职业暴露处置流程

一、局部处理措施

完整皮肤：流动水、皂液清洗；

粘膜：生理盐水彻底冲洗；

皮肤、粘膜发生针刺伤、切割伤、咬伤：伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位血液→流动水或生理盐水彻底冲洗→0.5%碘伏、75%酒精等消毒创面。

二、评估与预防

由感染疾病科医生评估职业暴露情况，并指导在24 h内采取预防措施。

1、根据实际情况，立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查单。

2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，医生应立即给患者开具这些项目的检查单。

3、患者HBsAg（+）：

（1）医务人员抗-HBs

（2）医务人员抗-HBs≥10 mU/m1者，可不进行特殊处理。

（3）暴露后3个月、6个月应检查乙肝五项指标等。

4、患者抗-HCV（+）：发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。

5、患者抗-HIV（+）：

（1）报告主管院长，由疾病预预防与控制制中心进行评估和防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。

（2）暴露后1个月、2个月、3个月、6个月检查抗-HIV。

6、患者TPHA（+）：

（1）推荐方案：苄星青霉素，24万U，单次肌注。

（2）青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg，2次/d，连用14天；或四环素500 mg，4次/d，口服，连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1 g/d，肌注，连用8～10天；或阿奇霉素2 g，单次口服，但已有耐药报道。

（3）暴露后1个月、3个月检查TPHA。

三、报告

发生职业暴露的工作人员应简单书写事件发生经过，由科主任和护士长签名，上报医院感染管理科（填写《医务人员职业暴露登记表》），所产生的费用由医院报销。

四、随访和咨询

1、医院感染管理科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，进行定期监测随访。

2、临床科室领导及医院感染管理科应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。

3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。

医务人员职业暴露处理流程图