一级医院评审

辽阳市一级综合医院评审实施细则（试行）

说 明 第一部分 一类指标（否决指标） 此部分共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。 （注：没 有设臵手术室、供应室或产房的相应达标指标不作要求。 ） 第二部分 二类指标（综合考评指标） 此部分共有九大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计 1000 分。被评审单位总得分 600 分（含 600 分）以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值 的 60%（含 60%）以上，方可具备一级综合医院资格（专科医院另算） ；总分 700 分（含 700 分）以上， 且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的 70%（含 70%）以上， 方可具备一级甲等综合医院资格（专科医院另算） 。

1

一级综合医院等级评审一类指标（否决指标）

本栏发生的项目：无□ 有□ 编号（） 是否达标 ：是□ 否□

评审项目

依法执业

否决标准

检查方法

检查结果

是否达标

是□ 否□

违反《医疗机构管理条例》 《执业医师法》 1、查阅核对《医疗机构执业许可证》正 符合□ 不符合□ 、 、 《护士管理办法》 医师定期考核管理办法》 本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录 、 《 、 《处方管理办法》 等法律法规， 造成严重社会 等） 。 影响或经县级以上卫生行政部门查处仍存在 2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗 违法行为的。 护理活动 （查人事部门人员档案及人员分 科情况，抽查临床科室医师、护士执业资 格证书、执业证书） 。

行风建设 医疗安全

病人综合满意度未达到≧80% 职工综合满意度未达到≧80% 医疗事故、重大院内感染事件。

由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷 合格□ 不合格□ 调查表，电话查询出院病人。 无□

是□ 是□

否□ 否□

评审前一年有定性为完全或主要责任的一级 调阅省、 市医疗事故鉴定委员会的鉴定结 有□ 论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料， 查阅记录。 查有关文件、新闻报道及医院报告、各类 1、是□ 2、是□

重大事件

医院评审前一年发生下列事件之一： 两次以上重大刑事案件；2、省级以上媒体曝 光及市卫生行政部门以上通报的重大事件。

否□ 否□

是□

否□

1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访、 登记、会议及总值班记录。

三室达标

手术室、供应室、产房未达标或验收不合格。 现场查看手术室、供应室和产房，查阅验 合格□ 不合格□ 收文件、合格批复。

是□

否□

2

一级综合医院等级评审二类指标（综合考评指标）

指标 考

核内容 分 值 检查方法及评审要点 扣分标准

一、基本条件（70 分）

（一）科 1、临床科室：至少设有急诊室、内科、 12 室 设 臵 外科、儿科、妇（产）科、中医科。 （20 分） 2、医技科室：至少设有药房、化验室、 X 光室、电诊室、消毒供应室。 3、行政科室：至少设有医疗业务管理科 室、信息统计（档案）室、财务科室。 4 4 1、查看《医疗机构执业许可证》 。 2、查看卫生行政部门批复文件。 3、现场查看。 1.临床科室每缺 1 科扣 2 分。 2.医技科室每缺 1 科扣 1 分。 3.行政科室每缺 1 科扣 1 分。

（二） 床 住院床位总数 20-99 张。 位设臵： （10 分） （三） 人 1、定员：实际开放床位数（或编制病床 员 配 备 数，两者不同时取高值）与医院正式职 （15 分） 工人数之比为：1∶1-1.4。

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查看《医疗机构执业许可证》及实际开放床数量。

少于 20 张或大于 99 张不得分。

5

1、查看政府人事编制部门批复文件。 2、查看机构人员花名册。 3、查看专业技术人员资质证书。

每项指标不达标扣 5 分。

3

2、卫生技术人员： a、 卫生技术人员占全院职工总数之比≥ 85%。 b、卫技人员床位比≥0.8：1。 c、病区护理人员床位比≥0.4：1。 3、人员职称要求：至少有 1 名副主任医 师，5 名主治医师、5 名护士和相应的药 剂、检验、放射等卫生技术人员。 （四） 房 每床建筑面积不少于 45 平方米， 业务用 屋面积： 房建筑面积≥1000 平方米。 （10 分） （五） 设 1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动 备配臵： 吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗 （15 分） 车、气管插管、万能手术床、必要的手 术器械、显微镜、离心机、血球计数仪、 生化分析仪、X 光机、电冰箱、药品柜、 恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、 洗衣机、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床 1 张、床垫 1-2 条、被子 1-2 条、褥子 1-2 条、被 套 2 条、床单 2 条、枕芯 2 个、面盆 2 个、痰盂或痰杯 1 个、病员服 2 套。 3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无 相应必要设备的诊疗科目将不予批准开

5

5

10

现场查看土地使用证、建筑许可证。

计算后每床使用面积小于 45 平方米扣 5 分。 业务用房面积少于 1000 平方米扣 5 分。

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现场查看。

每缺少一样设备扣 1 分，扣完为止

4

展。

二、医院管理（218 分）

（一） 依法执 业（30 分） 1、全员学习、培训卫生管理法律、法规 和规章。 6 查看培训记录及签到簿。 1、是否配备各项医疗法律法规文本,（包括《执业医师 法》、 《护士管理办法》、 《医疗机构管理条例》、 《医 疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》

、《传染病 防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条 例》、 《消毒管理办法》、 《临床输血技术规范》、 《处 方管理办法》等）。 2、是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的 制度。 核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的医 院管理制度并配发至各临床及行政管理科室。（建立医 院管理规章制度和岗位职责） 严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊 疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资格. 缺 1 种文本扣 0.5 分。未培训扣 2 分、无培 训记录扣 1 分。

2、建立健全各项规章制度和岗位责任 制。 3、 严禁超诊疗科目执业和使用非卫生技 术人员从事诊疗活动。

5

无工作制度扣 2.5 分， 无岗位职责扣 2.5 分， 一科没有扣 0.5 分。 对外出租承包科室、超范围执业、使用非卫 生技术人员实行一票否决。

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4、医务人员严格遵守医疗卫生管理法 6 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

1、随机抽查 5 个医护人员对《执业医师法》、《护士管 合格率为 90%以上，每降 10%扣 2 分。 理办法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员行为规 范》、《病历书写规范》、《传染病防治法》等卫生法 律法规的掌握情况(部颁未到执行省规范)。 2.各科室具有相对应的常见疾病诊疗护理规范。随机抽 查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情 况。

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5、 专业技术人员具备相应岗位的任职资 格，不得超范围执业。

6

（二） 组织机 构和管 理（20 分）

１、管理组织机构设臵满足医院各项管 理工作需要，合理、高效。 ２、实行院长负责制，院级领导主要精 力用于医院管理工作。积极推进医院管 理职业化进程。 ３、院级领导接受市级以上卫生行政部 门或高等院校组织的医院管理专业知识 培训，了解和掌握国家有关卫生管理法 律、法规和规章以及有关卫生政策。 4、制定年度工作计划和中、长期发展规 划并组织实施。 1、建立健全医疗质量、病案、药事、感 染控制、输血等管理组织、制度，并认 真落实。 2、 医疗管理职能部门应当加强对临床科 室、医技科室、药学部门质量管理、评 价和监督工作。

5 5

1、随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由 具备执业医师资格的医师完成（未取得医师执业资格的 助理医师、见习医师需在上级医师指导下完成）。 2、执业医师有无超范围执业的医疗活动。 检查医院的组织机构图。 医院各项工作有具体部门分管， 职责明确。

1、医师资格合格率 100%，每降低 5%扣 2 分。 2、有 1 人证件和执业地点、执业类别不相符 扣 2 分。 无组织机构模

式图扣 2 分、无主管质量与持 续改进的功能部门扣 2 分。

检查院长定期行政查房、院长办公会、院长接待日、分 缺少 1 项工作记录扣 1 分，确定的问题，一 管院长分管工作会议、院周会等工作记录。 项未落实扣 1 分。 1、提供院级领导培训证书、证明、培训笔记。 80%以上人员没参加过培训扣 2 分，80%以上 2、 对院级领导进行管理知识， 卫生管理法律法规及有关 人员不掌握扣 2 分。 政策的考试。 医院要有年度工作计划和三至五年长远规划及医院长远 目标书面材料。 有健全的医疗质量管理、药事管理、院内感染控制、病 案管理、输血管理等委员会，并有相应的职责及例会制 度；各委员会工作有计划，活动有记录，委员会成员具 有专业代表性和一定的权威性。 查医院管理职能部门的资料。 1、 医院医疗职能部门应每季度对全院的质量进行一次检 查，有质量检查标准和评价标准。 2、 将评价情况给予反馈意见， 并制定出相应的质量持续 改进意见。 无规划扣 2.5 分，无计划扣 2.5 分。 缺少 1 项扣 0.5 分

5

5 5

（三） 医疗质 量、医 技、药 事和护 理管理 （25 分）

5

无全面质量检查扣 2 分， 检查不反馈扣 1 分， 无持续改进意见扣 1 分。

6

3、制定防范、处理医疗事故的预案并组 织实施。 4、建立医疗风险预警机制，增强反应和 处理能力，并认真组织实施。 5、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠 纷，协调医患关系。

5

查相关资料。 医院要制定《医疗事故防范处理预案》和实施办法。 建立医疗风险预警机制，各科室有医疗隐患登记、护理 隐患登记制度，并及时在 1 周内对医疗、护理隐患展开 讨论并制订防范措施。 查资料。 各相关职能部门要有接待记录，并有处理结果和解决医 患纠纷有文字记录，医疗纠纷的解决流程要便捷合理。

无预案扣 2 分，无实施记录扣 2 分。

5

5

无应急处理预案扣 2 分。 登记隐患一项未讨论扣 1 分。 未制定整改措施扣 1 分。 无接待记录扣 2 分，无处理结果扣 1 分，流 程不合理扣 1 分。

（四） 应急管 理（20 分）

1、 制定突发公共卫生事件应急预案并组 织演练。 2、 承担突发公共卫生事件和灾害事故的 紧急救援任务。 3、能够及时、妥善处理医院内部突发事 件。

6 6

查阅医院的突发公共卫生事件应急预案及流程，并有演 无应急预案扣 2 分， 无预案启动流程扣 2 分， 练记录。 无演练记录扣 2 分。 接到突发公共卫生事件紧急通知， 能迅速派出急救人员， 反应迟缓不灵敏扣 6 分。 反应灵敏，抢救及时，有紧急情况快速集结预案。 查医院制定院内突发事件（包括停水、停电、火灾、水 随机抽

查 4 名员工，每名员工不能熟练掌握 灾、有毒气体泄漏、计算机网络突发障碍、院内感染流 突发事件的处理程序扣 1 分，不能够立即提 行或爆发、大型设备故障、放射源或放射药品丢失、毒 供应报告人员的电话号码扣 1 分。 麻药品丢失等）的预案，相关员工对应急预案的熟练掌 握。 听取相关部门汇报，核查医院对医疗质量关键环节（组 无监督检查的记录扣 4 分，发现问题无整改 织机构健全、制度完善、监督到位）、重点部门及重要 措施扣 4 分。 岗位（急诊、手术、麻醉、供应室）的监管工作。

8

（五） 实施全 程医疗 质量管

1、加强医疗质量关键环节、重点部门和 重要岗位的管理。

8

7

理与持 续改进 （23 分）

2、执行医疗技术操作规范和常规。医务 15 人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。

1、具备各项《临床技术操作规范》，查阅各科室诊疗常 规配备情况。 2、随机抽查 3 人基本技能考核，抽 10 人理论笔试，合 格率≥90%。 3、 查阅医院对技术进行人员 “三基” 培训和考核的记录。 4、查阅医院对医务人员进行医疗安全培训的记录。

1、医院所具备的操作规程缺 5 分册以下扣 2 分，5 册以上扣 3 分。 2、合格率每低于 5%扣 1 分。 3、无“三基”培训及考核记录扣 3 分。 4、无医疗安全培训记录扣 3 分。

（六） 病案质 量管理 与持续 改进 （30 分）

(1)医疗文书书写及时、准确、完整、规 范。 (2)建立病案管理制度并组织落实。

10

10

抽查病历 20 分，要求医疗文书书写及时、准确、完整、 病历书写合格率低于 90%不得分，医疗文书 规范，病历书写合格率应达到 90%以上。 书写不及时、准确、完整、规范每一处扣 0.5 分。 到病案室检查资料。 1、未成立病案管理委员会扣 5 分。 1、成立病案管理委员会。 2、无病案管理委员会章程和工作记录扣 5 2、病案管理委员会章程和工作记录。 分。 到病案室检查资料。有复印、复制制度及设备。 1、无复印、复制制度扣 5 分。 2、无设备扣 5 分。

(3)为医疗、教学、科研提供相关服务； 10 按规定为患者或其代理人、卫生行政部 门、医学会、保险机构、公安、司法等 部门复印或复制病历资料，并按规定保 护患者隐私。 （七） 医疗安 全（70 分） 1、加强医疗服务安全管理，坚持“严格 要求、严密组织、严谨作风”，开展医 疗服务安全监督、评价、改进工作。 2、开展全员医疗服务安全教育，树立医 疗服务安全意识。 10

查阅资料。 1、 医院有加强医疗服务安全管理的文件。 2、 医院建立安全监督及评价的组织机构。

无相关文件扣 5 分，无医疗安全组织机构扣 5 分。

5

查阅资料。 全年未召开医疗安全工作会议不得分。 每年进行 2 次以上医疗安全教育，有会议记录及培训记 一次未培训扣 3 分，无记录扣 2 分。 录。

8

3、 定期开展医疗质量和医疗服务安全分 析，努力减少医疗安全隐患。 4、 制定重大医疗过失行为和医疗事故防 范预案，及时报告、分析、处理重大医 疗过失行为和医疗事故。 5、有防范非医疗因素引起的意外伤

10

查医疗安全管理组织的活动记录，核查是否建立院、科 医疗安全组织无活动不得分， 有活动无记录扣 5 二级医疗隐患登记，定期分析总结提出改进意见，指导 分，无分析评价、反馈扣 5 分。 医疗安全工作。 查阅资料。 1、 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。 2、 对已发生的医疗争议和医疗事故有详尽的分析、解 决、处理方案。 实地考察重点部门及科室，防范措施是否到位。 查资料实地考察。 1、 现场抽查医务人员的防范措施。 2、 医务人员执行安全保护的情况。 查上级卫生主管部门相关资料。 1、 无预案扣 5 分。 2、 对发生重大争议、 事故无分析解决处理方案 扣 5 分。 3、 发生重大事故不报告不得分。 无保护措施扣 5 分。

10

5 10

害事件的措施。

6、有保护医护人员职业安全的措施。

7、加强医疗事故的防范意识，避免医疗 事故的发生。

20

对医务人员无人身安全保障措施扣 5 分，无隐 患防范处理预案扣 5 分，一名医务人员未执行 安全保护程序扣 1 分。 年内发生一起二级以上医疗事故，由医疗机构 负主要责任的不得分， 次要责任的一起扣 10 分， 发生三级以下医疗事故一起扣 5 分。

三、医疗组（159 分）

（一） 内科部 分（52 分） (1)住院患者均有适宜的诊疗计划。 3 （一）病房科室质量管理与持续改进（52 分） 到病房检查。 无治疗小组扣 0.5 分； 发现一例病人无诊疗计划 各科室至少由主治医师以上职称医生为组长的治疗小 扣 0.5 分。 组，对病人的诊断及治疗方案进行系统地讨论确认，制 定适宜的诊疗计划，治疗组人员配备合理。

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3 (2)持续提高诊断、治疗质量，包括：诊 断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （3） 健全并落实医疗质量和医疗安全的 20 核心制度，如首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制 度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、病历书写基本规范 与管理制度、交接班制度等 (4)严格基础医疗护理质量管理， “三 6 强化 基三严”训练。 (5)加强运行病历的监控与管理，重点检 20 查与医疗质量和患者安全相关的内容。

检查病志，主治以上职称医生直接参与对病人的治疗， 主治以

上职称医生未对病人的治疗、诊断及医 并对诊断及医疗安全提出意见。 疗安全提出意见。一例扣 1 分。 1、检查医院制定医疗核心制度。 2、查 10 份出院病历，其中死亡病历≥4 份。 1、缺一项制度扣 0.5 分。 2、查 10 份病志，一项制度不执行扣 0.5 分。

1、抽考 3 名住院或主治医师基本操作掌握情况（如：徒 手心肺复苏、体格检查、腹穿等） 抽查在院病历 5 份，重点查诊断是否及时准确、诊疗方 案是否合理、病情分析是否到位；调整或变更诊疗计划 时应在病程记录中注明原因；重大处臵、特殊检查、特 殊用药、输血等处臵应按有关规定告知；及时分析辅助 检查结果并有记录；临床用药依据充分。

1、1 人不掌握扣 1 分，操作不规范扣 1 分。 无告知每项扣 1 分；辅助检查结果无分析扣 1 分；临床用药无依据扣 1 分；诊断不及时准确 扣 1 分；诊疗方案不合格扣 1 分；无病情分析 或分析不到位扣 1 分

（二） 外 科部分 (1)住院患者均有适宜的诊疗计划。 （55 分）

3

（二）病房科室质量管理与持续改进（55 分）外科 到病房检查。 无治疗小组扣 0.5 分； 发现一例病人无诊疗计划 各科室至少由主治医师以上职称医生为组长的治疗小 扣 0.5 分。 组，对病人的诊断及治疗方案进行系统地讨论确认，制 定适宜的诊疗计划，治疗组人员配备合理。 检查病志，主治以上职称医生直接参与对病人的治疗， 主治以上职称医生未对病人的治疗、诊断及医 并对诊断及医疗安全提出意见。 疗安全提出意见。一例扣 1 分。

(2)持续提高诊断、治疗质量，包括：诊 3 断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

10

(3)实行手术分级管理制度。

6

1、查资料，医院应建立手术分级管理制度。

1、无手术分级管理制度扣 1 分 2、有制度未执行，发现一例扣 1 分。

(4)围手术期管理措施到位。 术前： 诊断、 18 手术适应证明确，术式选择合理，患者 准备充分，与患者签署手术和麻醉同意 书、输血同意书等。术中：意外处理措 施果断、合理，术中改变术式等及时告 知家属或代理人等；术后并发症预防措 施科学，术后观察及时、严密，早期发 现并发症并妥善处理。

(5)麻醉安全管理：麻醉工作程序规范， 10 术前麻醉准备充分， 麻醉意外处理及时、 正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观 察等。 (6)采取有效措施，缩短择期手术患者术 2 前平均住院日。 （7） 健全并落实医疗质量和医疗安全的 13 核心制度，如首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制 度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、病历书写基本规范 与管理制度、交接

班制度等

核查围手术期管理。 1、检查 10 份手术病志：术前手术科室应进行术前讨论 并符合病历书写规范；各手术科室《手术知情同意书》、 《麻醉知情同意书》、《委托授权书》、《输血同意书》 签定应在术前完成，病人方面签字人应是病人本人或合 法授权人,同意书交代内容合理到位。 2、术中患者自然情况、手术方案、术中器械清点等文字 记录全面。术中更改手术方案及时向患者或家属交代并 征得签字同意。 3、对术后并发症的处理是否得当。 到病房及麻醉科检查。 1、术前麻醉科及时会诊，并有会诊记录。 2、麻醉记录完整，时间、生理指标等项目详细记录。 3、对麻醉意外要充分预测并术前向患者交代。 4、麻醉死亡率≤0.02% 病案统计部门提供数据，择期术前平均住院日不应超过 3 日。 1、检查医院制定医疗核心制度。 2、查 10 份出院病历，其中死亡病历≥4 份。

1、 无术前讨论及书写不符合病历书写规范一项 扣 1 分，《手术知情同意书》、《麻醉知情同 意书》、《委托授权书》、《输血同意书》未 签定， 签字人不是病人本人或合法授权人,同意 书交代内容不合理到位，一项扣 1 分。 2、手术过程中患者自然情况、手术方案、术中 文字记录不全、术中更改手术方案未及时向患 者或家属交代并征得签字同意， 一项扣 0.5 分。 3、术后并发症处理不得当，一项扣 0.5 分。

1、术前麻醉科会诊无记录一项扣 0.5 分。 2、麻醉记录不完整，时间、生理指标等项目记 录不详细一项扣 0.5 分。 3、对麻醉意外不向患者交代，一项扣 0.5 分。 4、麻醉死亡率>0.02%扣 2 分。 择期手术病人术前平均住院日超过 3 日扣 2 分。 1、缺一项制度扣 0.5 分。 2、查 10 份病志，一项制度不执行扣 0.5 分。

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（1）医院依据工作量及需求，合理安排 专业技术人员，提高门诊确诊能力，保 证门诊诊疗质量 （2）门诊医疗文书书写规范。

（三）门诊工作质量管理与持续改进（20 分） 5 实地检查门诊工作。 1、每日主治医以上职称医师出诊≥50%。 15

1、专家出门诊每降低 5%扣 1 分。

1、 有门诊医疗文书书写规范与质量检查制度。 1、 无门诊医疗文书书写规范与质量检查制度扣 2、 现场抽查 10 份门诊医疗文书， 要求门诊医疗文书 （包 2 分 括：门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单）书写 2、一份文书记录不全、不规范扣 1 分。 内容全面，字迹工整，医生签名清晰。 （四）急诊质量管理与持续改进（20 分） 到急诊科检查。 1、 急诊人员应配备充足， 不得由工作未满 3 年的住院医 1、急诊人员不符合要求一人扣 1 分。 师、进修医师、实习医生（含研究生）

、实习护士独立 担任。

(1)急诊专业设臵合理，人员相对固定。 6 值班医师、 护士能够胜任急诊抢救工作。

(2)急诊抢救工作及时，由上级医师进行 指导或主持。急危重症患者抢救成功率 较高。 (3)急救设备齐全完好，满足急救工作需 要。医护人员能够熟练、正确使用。

1、入出院诊断符合率。 2、手术前后诊断符合率。

2 2

3、处方合格率

3

到急诊科检查 1、不实行首诊负责制扣 2 分。 1、应落实首诊负责制。 2、抢救成功率

4

12

4、门诊病历书写合格率

5、住院病历书写合格率。

3

2

抽查门诊病历 20 份。≥90%。

抽查住院病历 20 份。≥90%。

每减少一个百分点扣 0.1 分。 每减少一个百分点扣 0.2 分。

四、药事组（46分）

药事质量 (1)建立健全药事管理组织机构， 开展以合 15 到相关科室检查 1、未建立管理机构扣2分；未制定相关制度扣2 管理与持 理用药为核心的药剂工作。 1、建立药事管理机构，制定药品采购、保管、发放等规 分。 续改进 章制度。 2、 未执行一品双规、 通用名制度及处方点评制度， （46分） 2、严格执行一品双规、通用名制度及处方点评制度。 各扣2分。 3、抽查门诊、住院处方各50份，合格率≥90% 。 3、 门诊、 住院处方不规范扣2分， 书写合格率事件用药需求。 库存量不足扣2分。 10 查资料及证件。 (4)药剂专业技术人员做好抗生素合理使 1、无培训、指导工作记录扣3分。 用指导，开展药物不良反应监测和报告， 1、做好抗生素合理使用的培训、指导工作。 2、药剂科人员无从业资格，一人扣1分。 禁止非药学专业技术人员从事药学技术 2、药剂科人员药师具备从业资格。 3、未执行药品不良反应监测报告制扣3分。 工作。 3、认真执行药品不良反应监测报告制度。 (2)药剂部门布局合理，管理规范，能为患 者提供安全、及时、人性化的服务。 9

13

8 (5)加强对特殊药品的管理，包括毒性药 品、麻醉药品、精神药品、放射药品购臵、 使用与安全保管。

查资料。 1、无管理制度扣2分。 1、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品 2、制度未得到落实扣1分。 的管理制度。 3、特殊药品保存不符合规范扣2分，发现药品失 2、具备相应制度的落实措施，并有记录。 盗扣2分。 3、特殊药品保存符合规范，避免药物毒性、放射性泄漏， 药局及相关用药部门加强防盗工作，避免特殊药物失窃。

五、医技组（62 分）

（一）临床检验质量管理与持续改进（20 分） 检验部 分（20 分） （1）临床检验满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验项目服务，按照规定及 时出具规范的检验报告。 1、开展日常检验项目[血、尿、便常规检验、ABO 血型 7 1、未开展日常检验项目，缺 1 项扣 0.5 分。

鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、必要的生化检验： 2、不能提供 24 小时急诊检验服务扣 1 分 如血清总蛋白及白蛋白测定、血清丙氨酸转氨酶（ALT、 3、未建立时限规定扣 0.5 分，报告内容不规范 GPT）测定、胆红质（总胆红素、直接、间接胆红素）测 一项扣 0.2 分。 定、血糖测定、血清钾、钠、氯测定、血清尿素氮、肌 酐测定、血清甲肝、乙肝五项、丙肝检查及 HIV 初筛、 梅毒检查等]；检验报告规范。 2、提供 24 小时急诊检验服务。 3、建立报告的时限规定（常规报告不得超过 30 分钟）。

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（2）临床检验实验室布局与流程安全、 合理，并符合医院感染控制和生物安全 要求。

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（3）落实质量评价与改进制度，按照规 定开展室内质控、参加室间质评。

4

（4）遵守设备操作规程、定期校准、及 时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

4

到检验科检查。 1、 医院检验科工作流程确保标本收取、 报告发放要快捷、 准确、安全。 2、 对检验科进行安全培训， 制定管理制度及安全操作规 程。 3、检验科应有安全防护、废弃物处理等工作记录。 1、有接受卫生行政部门组织的临检、血液、生化、免疫 及特

殊项目的室间质评记录。 2、对出现的问题有分析和改进措施。 3、 所开展的检验项目均有室内质控， 有完整详细的质控 记录同时建立失控记录及失控处理程序。 4、室内质控的方法、质控品、判断规则、检验标本的验 收应严格执行有关文件规定。 1、 仪器、 试剂应具备国家批准文号和注册登记的证明文 件。 2、仪器、试剂应有专人保管，检验仪器有使用、保养、 维修及当前性能评价的记录。 3、淘汰的设备与试剂有文字记录资料。

1、一项不符合要求，扣 1 分。 2、无安全培训及管理制度、安全操作规程各扣 0.5 分。 3、无安全防护、废弃物处理等工作记录，扣 1 分。 1、无卫生行政部门的室间质评记录扣 1 分 2、对出现的问题无分析和改进措施扣 1 分 3、无失控记录及失控处理程序扣 1 分。 4、1 项不符合文件规定扣 1 分。

1、仪器、试剂无国家批准文号和注册登记的证 明文件扣 1 分。 2、仪器、试剂无专人保管扣 1 分，检验仪器无 使用、保养、维修及当前性能评价的记录扣 1 分。 3、 淘汰不合格的设备与试剂无文字记录扣 1 分。 4、 使用淘汰、 不合格设备与试剂， 此项不得分。

（二）输血质量管理与持续改进（20 分）

15

临床用 血（20 分）

（1）落实《献血法》和《临床用血管理 办法》、《临床输血技术规范》等有关 规定。严禁非法采供血。

12

到配血室检查。

1、配血室设臵、流程、人员资格达标，申请单、配 血单填写规范，执行输血前检验、核对制度，记录 齐全。 2、医院没有非法采供血的情况。 3、开展对临床用血的培训、检查、指导，不良反应 及时处理，成份血使用率≥95%。 4.查病房输血病历 4 例，输血文件规范，临床用血 适应症符合率≥98%。

4 2 配血室工作制度健全，并认真执行。

1、配血室设臵、流程不合理扣 1 分。 2、配血室人员为非检验人员扣 1 分。 3、输血申请单、各种登记填写不规范扣 2 分。 4、不执行输血前检验、核对制度扣 2 分。 5、医院有非法采供血的情况扣 5 分。 6、临床用血无培训、输血出现不良反应处理不 及时、成份血使用率未达标，每项扣 1 分。 7、输血病历书写不规范、适应症不符合，每例 扣 1 分。 工作制度不健全扣 2 分，不执行制度扣 2 分。

（2）建立质量检测、考核和信息反馈制 度。 （3）制定、实施控制输血感染的方案， 严格执行输血技术操作规范。 （4） 完善输血反应及输血感染疾病的登 记、报告和调查处理制度。

查资料， 严格执行输血技术规范， 预防和控制输血感染。 不执行输血技术规范扣 1 分，无预防和控制输 血感染方案扣 1 分。 查相关资料。 无输血反应及输

血感染疾病的登记、报告和调 具有输血反应及输血感染疾病的登记、 报告和调查制度。 查查理制度扣 2 分。

2

（三）医学影像质量管理与持续改进（22 分）

影像部 分（22 分）

（1）专业设臵及其设备、设施满足临床 5 需要， 能提供 24 小时平、 急诊检查服务。

1.医院普通放射（一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口 1.上述设备不能满足临床诊疗服务要求扣 3 分。 服与静脉造影），心电图检查、超声诊断等医疗设备、 2.不能提供 24 小时放射、心电图、超声检查项 设施可满足临床诊疗服务要求。 目扣 2 分。 2.满足急诊放射、心电图、超声检查项目，满足急诊诊 疗服务需求。

16

（2）执行技术操作规范，实行科学的质 量控制标准，开展临床随访，定期进行 质量评价。

4

（3）报告及时、准确、规范，有审核制 度。

7

（4）环境保护与个人防护达到标准。

4

到影像科检查。 1、 医学影像执行技术操作规范。 2、 建立科学的质量控制标准，管理部门对医学影像科 室的质量评价记录及科学改进记录可查。 3、 建立临床随访记录。 4、 质量评价工作应由管理部门及临床科室共同开展。 1. 影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间两小 时。 2. 影像报告要书写规范，报告由具有影像执业医师资 格人员出具。 3. 建立影像报告审核制度，审核人员应具有初级以上 职称。 1.技术监督部门及卫生行政部门对环境和防护的监测报 告应留有存档。 2.具备放射工作人员及患者的防护措施。 统计：甲片率≥30%。2 分。

1. 2. 3. 4.

未建立技术操作规范扣 1 分。 无记录扣 1 分。 无临床随访记录扣 1 分。 未共同开展扣 1 分。

1.超过 2 小时一例扣 1 分。 2.影像报告书写不规范，非具有执业医师资格 人员出具的报告一例扣 1 分。 3.未建立影像报告审核制度，审核人员不具备 资格扣 1 分。 1.监测报告未存档扣 2 分。 2.放射人员和患者的防护措施不符合规定扣 2 分。

六、护理组（95 分）

护理管 理组 （95 (1)根据医院的功能任务，建立完善的护 理管理组织体系。 １、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。（15 分） 2 到护理部查资料。 无相应的护理管理体系不得分。 实行主管院长领导下的护理部主任-病区护士长负责的 二级管理体制。

17

分）

(2)护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确。

4

1、 到护理部查资料， 要求护理部有本年度护理工作计划 及上年度工作总结。 2、 各科室在目标管理及工作计划上是否与护理部保持一 致。 3、 护理部有检查记录， 对各科的评价结果与整改意见有 告知记录。

1、 医院护理部无本年度护理工作计划及上年

度 工作总结扣 1 分。 2、 科室目标管理及工作计划与护理部不一致扣 0.5 分。 3、 护理部无检查评价记录或对各科的评价结果 与整改意见未告知护士长扣 0.5 分。

(3)护理管理部门结合医院实际情况，制 定护理工作制度、护理应急预案并有相 应的监督与协调机制。

6

(4)建立护理质量管理委员会，进行护理 质量管理。

3

(1)对各级各类护士的资质、岗位的技术 能力有明确要求。 (2)对各护理单元护士人力的配臵有明确 的原则与标准，确保满足实施等级护理 的质量与患者安全的需要。

6

2

到护理部查资料，护理部要完善工作制度（包括病房管 护理工作制度一项不完善扣 0.5 分。 理制度、护士素质要求、病室规范要求、早会制度、交 接班制度、执行医嘱制度、分级护理制度、查对制度、 消毒隔离制度、护理差错与事故等级报告制度、抢救及 特殊事件报告处理制度、 病房安全制度、 健康教育制度、 处臵室工作制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、 请假、休假、离院制度、护理人员奖惩制度）。 查资料。 1、无护理质量管理委员会扣 1 分。 有监督检查工作记录。 2、无监督检查工作记录扣 1 分，记录不规范扣 0.5 分。 ２、护理人力资源管理（10 分） 现场检查及查阅相关资料。 1、发现 1 人非法执业扣 2 分。 1、护理人员依法执业率达 100%。 2、 护理人员未接受理论及技能培训扣 1 分， 2、有护理人员理论及技能培训，并有记录。 无记录扣 1 分。 1、病房护士与床位比达到 1：0.4。 1、护理人员配臵一科未达标扣 1 分。 2、每班做到护理人员合理分工，责任到人。 2、无责任分工扣 1 分。

(3)有护士在职培训计划。 2 有继续教育计划、培训计划及记录。 无继续教育计划、培训计划及记录扣 2 分。 ３、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程（10 分）

18

(1)有健全的护理工作制度、岗位职责、 护理常规、操作规程等文件或手册，并 切实实施。 (2)护士知晓并落实相关护理工作制度、 岗位职责、护理常规、操作规程。

5

5

建立健全护理工作制度、护士岗位职责（主管护师、护 师、护士、白班、夜班及护理员职责）、各科室疾病护 理常规及各项技术操作规程。 抽查考核 3 名护士，护士对各项职责、常规及技术操作 规程的掌握程度。

未建立健全护理工作制度、护士岗位职责、各 科室疾病护理常规及技术操作规程，发现一处 扣 1 分。 1 人对各项职责及常规掌握不熟练扣 0.5 分，1 名护士单项技术操作不规范扣 0.5 分。

４、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（18 分）

(1)建立并实施基础护理质量评价标准。 5 抽查 2 个临床科室，各临床科室基础护理合格率≥90%。 1 个科室基础护理未达标扣 2 分。 护理基础设施合格率≥85%。 护理基础设施合格率不达标扣 2 分。 (2)建立并实施专科护理质量标准。 3 随机抽查 3 个科室，建立健全各专科护理质量标准。 1 个专科护理质量标准未健全扣 1 分。 (3)建立质量持续改进制度，定期与不定 期对护理质量标准进行效果评价，并体 现在持续改进的过程中。 (4)按照《辽宁省护理病历书写要求及质 量标准》进行护理文件书写，有定期的 质量评价。 5 查资料。 一项未做到扣 2 分。 抽查护理部、护士长质量检查记录 5 份，做到科室每日 自查，护理部每月检查一次。 查看资料及现场检查。 1、未制定本医院护理记录书写标准扣 1 分，未 1、根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》结合本 进行培训或无记录扣 1 分。 医院特点，制定护理记录书写补充规定，并进行培训。 2、1 份护理记录未达标扣 0.5 分。 2、随机抽查 5 份护理记录书写情况。

5

５、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化， 正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。（18 分） (1)护理工作体现人性化服务，体现患者 知情同意与隐私保护的责任。 3 要求实行护理操作前告知程序，保护病人的隐私，尊重 未实行护理操作前告知程序 1 项扣 0.5 分。 病人的权益。

19

(2)基础护理与等级护理的措施到位。

4

(3)护士对住院患者的用药、治疗提供规 范服务。

2

随机抽查 5 位病人。要求按护理级别定时巡视病人，发 1 项未达标扣 1 分。 现病情变化及时报告医生处理，并准确记录，基础护理 合格率≥90%。 护士应对住院患者的用药、治疗提供规范服务（提供个 未达标扣 2 分。 体化的医学知识及健康指导；有创、高危病人诊疗前， 给药、 治疗及使用保护性用具前， 做到主动沟通与告知） 。 建立围手术期护理的相关制度和规范，并有切实可行的 未建立或落实围手术期管理的相关制度和规范 方法。 不得分。 随机抽查 5 位住院病人，护士根据病情提供适宜的服药 1 位病人提出护士未提供相关的指导扣 1 分。 指导、营养指导、康复训练，健康宣教等服务。 随机抽查 5 份住院病人的护理记录，记录及时、正确。 一份护理记录观察病情不仔细扣 0.5 分， 记录不 规范扣 0.5 分。 有专人负责接送病人做各项检查，并负责领取报告单。 无专人负责接送病人做各项检查扣 1 分，由家 属领取报告单扣 1 分。 ６、保证对危

重症患者的护理质量考核内容（15 分） 随机抽查 2 名病人， 特护病人需设专人 24 小时护理， 备 一名护士护理质量未达标扣 1 分，一名护士对 有急救药品、器械、以供急用，制定并执行护理计划， 病人情况未掌握“七知道”扣 1 分。 有特护记录；一级护理病人定时巡视，严格观察病情变 化。执行交接班制度，做好各项护理记录。随机抽查 2 名护士考核其掌握病人的姓名、床号、诊断、治疗原则、 护理要点、心理状态、饮食方面的资料。

(4)对实施围手术期护理的患者有规范的 术前访视和术后支持服务制度与程序。 (5)提供适宜的康复和健康指导。 (6)密切观察患者病情变化，并采取相应 的护理措施 (7)各种医技检查的护理措施到位。

2

2 3 2

(1)对危重患者有护理常规，措施具体， 记录规范完整。

5

20

(2)无过期药品，抢救物品完好，做到病防治的法律、法规、 规章和技术操作规范、常规。建立健全规章 制度并组织实施，有效预防和控制传染病的 传播和医源性感染。 （2） 定期对工作人员进行传染病防治知识和 技能的培训。 (1)医院及相关科室配备国家有关的法律、法 规、规章和规范、常规等规范性文本，制定 落实医院感染管理的各项规章制度。 4 1、传染病管理（8 分） 全员了解《传染病防治法》等法律、法规的相关内容； 随机抽查 2 人，现场提问，一人不了解扣 1 医院相关制度、诊疗护理常规及操作规范健全；有控 分，无制度及措施扣 1.5 分。 制传染病传播和医源性感染的消毒隔离措施。 查看培训记录。 2、医院感染管理与持续改进（42 分） 查资料。 1、 贯彻执行 《医院感染管理规范》 《消毒管理办法》 、 、 《医疗废物管理条例》等有关法规文件。 2、有专职或兼职人员负责医院感染管理工作，建立健 全工作章程及各项规章制度。 3、有完整真实的会议及检查记录，体现持续改进。 查看培训记录，特别是新上岗人员、进修生、实习生 的岗前培训。 到现场检查，处臵室、治疗室、供应室、手术室的布 局、 设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 不定期培训不得分；无培训记录扣 2 分。

4

5

1、有关法规情况一项未落实扣 0.5 分。 2、无专职或兼职人员扣 1 分、工作章程及各 项规章制度未落实扣 0.5 分。 3、无科室会议、检查记录扣 0.5 分，记录不 完整扣 0.5 分。

(2)定期对工作人员进行医院感染知识培训。 (3)医院的布局、设施和工作流程符合医院感 染预防与控制的要求。

4 2

不定期培训不得分；培训记录不完整扣 2 分。 一项不符合医院感染预防与控制的要求扣 0.5 分。

22

(4）加强对医院感染控制重点部门的管理， 包括口腔科、手术室、产房、临床检验部门 和消毒供应室等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、手卫生 规范。 (6)医院感染监测符合要求。

8

4 12

现场检查相关科室。 1、实地考核重点部门执行医院感染管理规章制度情 况，执行医院感染管理规章制度。 2、灭菌合格率必须达到 100%。 现场考核 3 名医护人员。

1、一个部门执行制度不到位扣 1 分。 2、灭菌合格率未达到 100%扣 5 分。

一人不合格扣 1 分。

（7）一次性使用无菌医疗用品的管理。 (8)合理使用抗菌药物。

4 3

(1)手术室与供应室工作流程合理，符合预防 和控制医院感染的要求。

5

(2)制定并实施相关的工作制度、程序、操作 常规。 (3)与临床建立良好的沟通机制，满足住院患 者的需要。

5

3

现场检查相关科室，各种监测按时进行，记录规范。 一项无监测记录扣 2 分，

记录不规范扣 1 分， 1、 开展消毒灭菌效果监测 （紫外线强度、 灭菌器压力、 消毒剂和灭菌剂浓度）。 2、开展环境卫生学监测（各类环境空气、物体表面、 医务人员手）。 查看一次性无菌医疗用品采购、保管、存放及使用情 一项不符合要求扣 1 分。 况。 建立健全合理使用抗菌药物管理制度。 1、未健全合理使用抗菌药物制度扣 1 分。 2、抽查 10 份病历，发现一例不合理使用抗 菌药物扣 1 分。 3、手术室与中心供应室的管理（13 分） 实地检查。 流程不合理扣 2 分，未执行无菌操作及消毒 手术室及供应室工作流程合理，严格执行无菌操作原 措施扣 2 分，灭菌物品不符合消毒技术规范 则及消毒隔离各项规定，手术室布局合理，环境整洁 要求扣 1 分。 肃静，灭菌物品符合消毒技术规范要求。 建立健全供应室、手术室各项规章制度；各岗位人员 规章制度不健全扣 2 分， 查对制度未落实扣 1 职责明确，认真执行查对制度；落实消毒隔离制度， 分，消毒隔离及控制感染措施不落实扣 1 分, 并有具体保障措施。 无保障措施扣 1 分。 实地考查，与临床交接程序是否规范，能否满足患者 一项不规范扣 1 分。 需要。

23

医疗废物及污水处理符合有关规定。

1、法定传染病漏报率。 2、无菌手术切口甲级愈合率。 3、无菌手术切口感染率。 4、医院感染率。 5、医院感染漏报率。

2 3 3 2 2

4、医疗废物的管理（15 分） 15 查记录和实地检查。 1、医疗废物管理的有关规章制度健全。 2、按照医疗废物理管理规定处理医疗废物。 3、 核查污水处理检验记录、 设备运行及药剂投放记录。 4、污水处理达到水排放标准。 5、统计指标：12 分。 查看统计资料，必要时核对病历 漏报率为 O。 查看统计资料，必要时核对病历。≥95%。 查看统计资料，必要时核对病历。≤1%。 查看报表，必要时抽病历。≤8%。 查看报表，必要时抽病历。≤10%。

1、未健全医疗废物管理的规章制度扣 2 分。 2、未按规定处理医疗废物每项扣 1 分。 3、无污水处理，设备运行及药剂投放记录一 项扣 1 分，记录不全一项扣 0.5 分。 4、未达到水排放标准扣 2 分。 漏报一次不得分。 ＜95%每减少一个百分点扣 0.5 分。 ＞0.5%每增加一个千分点扣 1 分。 ＞8%每超出一个百分点扣 0.5 分。 ＞10%不得分。

八、财务管理（140 分）[130+统计 10 分]

24

（一）财务管 理（26 分）

1、评价医院执行《会计法》、《医院会计 制度》、《医院财务制度》及国家有关规 定，设臵会计科目，建立会计账簿，进行 会计核算，编制会计报表及债权债务的核 算。建立医院内部财务管理和内部稽核控 制制度，加强医

院成本核算，降低运行成 本。

12

2、考核近二年“财务年报”是否经过会计 师事务所或上级审计部门审核；财务管理 是否符合财务规范要求。 3、不得设立账外账和“小金库”。严禁将 医务人员的收入与科室经济效益挂钩。

6

查阅会计资料和相关文件。 1、医院的一切财务收支必须纳入财务部门统一 管理。 2、财务人员对《会计法》、《医院会计制度》、 《医院财务制度》基本知识的执行情况，抽查 会计事项处理的真实性、准确性，是否做到账 账、账实相符。 3、对财会人员实行统一管理与岗位纪律教育， 具有岗位责任制度。从事会计工作人员是否取 得会计从业资格证书，会计机构负责人是否具 备会计师专业技术职称或从事会计工作三年以 上经历。 4、建立健全医院财务管理制度和医院内部稽 核、控制制度。 5、查近二年的财务分析报告。 6、实行成本核算工作方案与实际效果。 1、查近二年的会计师事务所及上级审计部门审 核的审计报告。 2、财务科对审计中提出的问题应有整改措施。 到财务科检查。 不设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员 的收入与科室经济效益挂钩。

1、无书面文件扣 1 分。 2、发现违法违规现象 1 例扣 1 分。 3、无岗位责任制度扣 1 分，会计人员无会 计从业资格证书、会计机构负责人不具备 会计师专业技术职称或无从事会计工作三 年以上经历各 1 例扣 1 分。 4、无财务管理制度和内部控制制度各扣 2 分。 5、不能反映出成本核算扣 2 分。 6、无方案扣 3 分，有方案无效果扣 2 分。

无证明文件扣 3 分，无整改措施扣 3 分。

8

设立账外账和“小金库”此项不得分。 发现个人收入与科室经济效益挂钩不得 分。

25

（二）严格价 格管理，杜绝 不合理收费 (34 分)

１、因病施治，合理检查、合理用药、合 理收费。无自定收费项目、超标准收费、 重复收费、分解收费和比照项目收费等现 象。

8

1、查病志、处方。严格执行国家医疗服务价格 每出现一例不合格收费扣 2 分。 标准。 2、检查临床医疗服务收费标准的执行情况，杜 绝超标准、分解收费和比照收费。 3、核对一次性医用耗材的出库领用和收入情 况，杜绝重复收费。 1、执行市药品、医用耗材集中招标采购制度； 并有监督和实施办法。 2、药品、医用耗材按照招标目录规定的途径、 价格和产地进行采购，签订购销合同。 3、抽查 20 份病志，检查药品合理使用情况。 1、增加收费透明度，在病房、门诊显著位臵设 臵服务价格公示板或电子查询系统，保证收费 项目价格准确，运行正常。 2、病房按时发放一日清单，认真执行一日清单 患者签字确认

制度。 3、建立医疗服务收费投诉登记制度，对患者投 诉及时反馈、及时处理。 4、上级部门对医疗服务价格检查中提出意见的 整改措施。 实行医疗服务价格计算机收费，建立门诊挂号、 收款一体化系统。鼓励按专科设臵收款窗口实 现多种收款方式。

2、 参照执行市政府药品、 医用耗材集中招 标采购政策规定，对中标药品、医用耗材 按照合同采购。严格执行药品加价 15%的 规定。 3、 考核医疗服务价格公示制度。 向社会公 开收费项目和标准，建立完善医药费用查 询制、 费用一日清单制， 提高收费透明度。 能够及时答复患者的费用查询及投诉。

8

1、不执行招标采购的发现 1 例扣 2 分。 2、无药品、耗材管理采购制度扣 2 分。 3、1 份病志药品使用情况不合理扣 1 分。 4、发现 1 例超出 15%药品加价率扣 3 分。

13

1、未设臵服务价格公示板扣 5 分； 2、发现一例未按时发放一日清单扣 2 分； 3、无投诉登记扣 2 分， 发现一例患者投诉 未及时处理扣 2 分。 4、无整改措施扣 2 分。

4、 费用结算方式便捷。 统计资料完整规范。

5

未建立医疗服务价格计算机收费扣 2 分。 未建立门诊挂号、 收款一体化系统扣 2 分。 统计资料不规范扣 1 分。

26

１、能够系统、及时、准确地收集、整理、 分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、 费用和绩效的信息。 ２、信息系统满足医院管理和临床工作需 要。 （三）信息系 统（10 分）

3

4

查阅资料及现场检查。 1、工作站配备电脑。 2、建立医院医疗收费、医疗护理质量管理、药 品管理、计算机信息系统。 查门诊挂号、划价收费、住院病人出入院、收 费、病案、统计 6 个系统运行功能，符合国家 有关规定基本功能。

1 项未完成扣 0.5 分。

3、信息系统运行稳定、安全。

3

1、信息质量与安全员工教育的情况。 2、保障信息质量、安全的督查情况。

1、普通挂号、专家挂号、门、急诊划价、 收费、退费、打印发票、报表打印，缺少 一项扣 0.5 分。 2、住院处管理系统具有入院信息、出院信 息、病人一览表和病人发生的费用记帐及 一日清单、住院押金、出院结算等帐务处 理，缺少一项扣 0.2 分。 3、 全院各种统计报表传送报表符合国家要 求，每缺少一项扣 0.5 分。 1、无记录扣 1 分。 2、无记录扣 1 分。

（四）工作效 率(45 分)

１、医院年门急诊人次、急诊抢救人次、 手术人次、入出院人次。 ２、医生人均每日诊疗人次，医生年均出 院人次，医生人均每日住院床日。 ３、平均住院日、实际占用总床日数、出 院者占用总床日数、病床使用率、病床周 转次数与上年度比较。

15

查阅统计数据。

相关指标应高于本院上年度同时期水平。 相关指标应高于本院上年度同时期水平。

每一项达不到要求扣 3 分。

3

每一项达不到要求扣 1 分。

15

平均住院日比上年同期有所下降。 实际占用总床日、出院者占用总床日、病床使 用率、病床周转次数比上年同期有所上升。

一项指标达不到扣 5 分。

27

４、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人 均药品费用、住院患者人均医疗费用、住 院患者人均药品费用、 住院床日平均费用、 门诊处方人均费用，与上年度的比较。 （五）经济运 行状况(15 分) 1、 医院经营成果及药品收入占医药收入比 重。

12

相关指标应低于本院上年度同时期水平。

每项高于上年度同时期水平各扣 2 分。

8

2、净资产增值率。

7

1、经济指标：在足额提取修购基金、坏帐准备 1、每下降 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。 基础上，业务收支结余加上专用基金结余较上 2、每提高 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。 年度有所增加。 2、 药品收入占医药收入的比重控制在 45%以下。 较上年同期有所增长。 每下降一个百分点扣 1 分，扣完为止。

（六）部分统 计指标及质量 控制指标（10 分）

1、临床手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 履行患者告知率。 2、完成政府指令性任务比例。 3、病床使用率。 4、年病床周转次数。

3 3 2 2

查病历中患者告知书、随机了解患者。告知率 100%。 查上级主管部门相关材料。完成率 100%。 查看登记簿。≥60%。 查看登记簿。≥30 次。

一份病历未告知扣 1 分。 一项未完成不得分。 每减少一个百分点扣 0.1 分。 每减少 2 次扣 0.2 分。

九、行风组（110分）+统计10分

（一）设 1、设备、设施安全运转， 防止漏电、 漏气、 6 备、设施 漏水等。 安全（20 分）

总计120分

1、有专业人员负责水、电、气的维护，并有工作制度。 1、无专业人员不得分，无工作制度扣2分。 2、专业人员应实行24小时值班制。 2、无专人24小时值班扣1分。 3、水、电、气有检修、维修、抢修的预案。 3、无紧急抢修预案扣1分，无检修记录扣1分。

28

2、 消防通道畅通， 无障碍。 消防设备齐全， 10 标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。 有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧 急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和 安全畅通的疏散路线。 3、具有双路供电系统和自备发电配送能 力，保证手术室、产房、重症监护病房、 急诊科、血库等重点部门的用电需要。 （二）建 １、发展建设应当符合区域卫生规划和医 设、设备 疗机构设臵规划。 和后勤保 ２、建筑布局应当体现“以病人为中心” 障管理 的服务理念，满足医疗服务流

程需要。 （14分） ３、按国家法律、法规、规定组织实施基 本建设项目。 4

检查资料及现场检查。 1、认真执行落实《消防法》，疏散通道通畅。 2、各楼层和危险要害部门配备手提灭火器。 3、消防监控系统状态良好。 4、制定火灾应急预案和巡视记录。 5、有疏散通道，指示标志清楚。

每缺少1项扣2分。

实地考查。 无双路供电或不具备独立应急发电设施不得分。 检查是否双路供电，保证临床供电或具备独立应急发电 设施。 查本机构发展规划，医疗机构设臵符合本市区域卫生规 不符合不得分。 划要求。 实地考查。 1项不符合要求扣1分。 门急诊、住院布局合理；不得使用危房，尤其不得在危 房中从事医疗活动。 检查批文，实地考查。审批手续齐全，投入使用前经过 1项不符合扣1分。 相关部门验收，并建立档案。

3 3

2

４、对设备实行科学管理，购臵大型设备 3 必须经过严格的可行性论证。属于《大型 医用设备配臵与使用管理办法》 规定的甲、 乙类目录中大型医用设备，按照规定申请 配臵许可。

查相关资料。 1、有设备管理档案及规章制度。 2、有设备购臵论证书。 3、有大型医用设备配臵许可证。

缺1项扣1分。

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５、建立健全医疗设备采购、保养、维修 与更新制度，设备处于完好状态。

3

查档案和记录。 1、有医疗设备保养、维修、运行及保修记录。 2、有医疗设备报废更新制度。

1、缺1份记录文件扣0.5分。 2、设备完好率100%，低于100%扣2分。

(三)社会 1、尊重和维护患者的知情权、隐私权、选 效益 择权等权利。按照法律、法规、规章等有 (24分) 关规定，进行临床手术、麻醉、输血以及 特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的 书面知情同意。在医疗服务过程中，应当 保护患者的隐私。 2、适时发布有关医疗服务信息，如单病种 平均住院日、单病种费用、药品价格公示 等。 3、建立并落实医患沟通制度。

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实地检查。 1、缺一份同意书或授权书扣0.5分。 1、医院有与患者签定的知情同意书和委托授权书。 2、 患者就诊不能保护隐私权， 发现1个科室扣0.5 2、实地抽查相关科室如妇科检查室等，要保证患者的隐 分。 私权，患者就诊时应享有独立的就诊空间。

3

听汇报，查资料。核查医院进行医疗服务信息的发布工 未公示不得分。 作，包括通过网络、宣传板、宣传资料等多种方式。 公示不全扣1分。 1、实地考查。医院应设立公示医生职称、职务、专长等 1、无公示栏扣1分。 公示栏目。 2、缺一项扣1分。 2、抽查住院病历10份，住院病人与经治医生要签定医患 协议书。 无上访、投诉接待办公室扣1分。 1、设有专门

接待上访、投诉办公室。 一例处理不及时、不妥善的扣1分。 2、对上访者提出的问题妥善处理，并及时反馈给患者。 查资料、实地考查。 1、医院有相关法律、法规内容的学习与培训记录； 2、坚持首问负责制，方便患者就医，文明服务。 无培训记录扣3分，现场抽查6名员工，1名员工 服务意识差扣0.5分。

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4、及时、妥善处理和反馈患者的投诉。

5

（四）服 １、贯彻落实法律、法规、规章等有关规 6 务行为和 定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、 医德医风 文明服务。 (30分)

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２、有医德医风建设的制度、奖惩措施并 认真落实。 ３、严禁使用无批号、过期、变质、失效 药品，或者擅自生产、销售、使用未经批 准的制剂。 ４、不得索要、收受患者红包、物品、有 价证券和谋取其他不正当利益。

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1、有职业道德建设制度。 2、有奖惩措施。 实地考查。 1、严格执行药品集中招标采购制度。 2、严禁使用不合格或未经批准的药品或试剂。

1、无制度扣2分。 2、无奖惩措施扣2分。

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1、未执行药品集中招标采购不得分 ，药品招标 率低于70%每降低1个百分点扣1分。 2、 使用不合格或未经批准的药品或试剂不得分。

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5、严禁推诿、拒诊患者。 （五）服 １、门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其 务环境及 他便民服务。 服务流程 (22分)

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２、服务环境和设施清洁、舒适、温馨， 服务标识规范、清楚、醒目。 ３、入院与出院、诊断与治疗、转科与转 院等连续性服务流程合理、便捷。

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实地考查、访视病人。 1、无相关资料扣1分。 1、对员工进行廉洁行医教育，并有记录。 2、询问患者，发现一例收受红包不得分。 2、不得索要、收受患者红包、物品，有价证券和谋取不 正当其它利益。 查看资料及暗访。严格执行首诊负责制。 发现一例推诿或拒诊患者现象不得分。 实地考查。 门诊大厅不设导诊与咨询扣2分。 1、 门诊大厅设有服务台并配备便民设施 （轮椅、 担架车、 无患者转运车、饮用水等扣0.5分。 开水及其它用具等），导诊人员业务熟练，主动热情、 有上述设施，但服务不到位扣0.5分。 执行首问负责制，有专人负责。 2、分诊护士服务热情周到，业务熟练。分诊台有专人负 责分诊。 科室布局合理，标牌规范，有院内科室示意图，院里各 一项不符合要求扣1分。 种路标指示醒目。 实地模拟入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续 有一处不合理扣1分。 性服务流程是否合理、便捷。

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４、优化流程，简化环节。挂号、划价、 收费、取药、采血等服务窗口的数量、布 局合理，缩短患者等候时间。

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挂号、收款、

药剂人员业务熟练，无窗口排长队现象。 有一处程序繁琐扣1分。

统计指标：10 分 1、职工对医院管理组织机构和领导工 作满意度。

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查办公室记录，问卷调查。满意度≥80%。

每减少一个百分点扣 0.5 分，低于 60%不得分。

2、社会对医疗服务满意度。

查办公室记录、院外监督员座谈会记录，随机调查了解。满意 每减少一个百分点扣 0.5 分。≤60%不得分。 度≥80%。

2008 年 3 月

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