二级中医院评审现场人员准备材料

二级中医医院评审访谈人员准备

第一部分 中医药服务功能

发挥中医药特色优势的措施

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

要求：查阅相关资料，并访谈有关人员。

1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。

要求：查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。

1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 要求：查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。

1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。

要求：实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查2名相关人员培训内容知晓情况。不知晓培训内容，每人扣2分。

队伍建设

2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

要求：查阅相关资料，并访谈相关人员。

2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

现场考核不符合要求，每人扣2 分

临床科室建设

3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

要求：查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

要求：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

要求：现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。

3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）

要求：现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。

重点专科建设

4.3.2医师掌握本科诊疗方案。

要求：现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。

4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

要求：查阅评审前3年相关资料，并现场考核学术继承人。学术继承人不明确，扣2分。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣2分。

4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。

4.5.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。

要求：查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。考核不合格，每人扣2分。

中药药事管理

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3分） 要求：现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。

中医护理

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

要求：抽查1个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈1名患者。

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

要求：现场考核2名护士（含1名护士长）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，护士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导

要求：现场考核2名护士。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）

文化建设

7.3.1

2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣1.5分。

7.3.2医院员工言语仪表规范。

员各1名）。医院员工言语仪表不规范，每人扣1分。

第二部分 综合服务功能

应急管理

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

要求：查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。不知晓相关职责，每人扣0.3分。

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

要求：查阅相关资料，并访谈3名医务人员。不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。

患者安全

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

要求：查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

要求：查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 要求：查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 要求：查阅相关资料，现场访谈2名护士。不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。

医学影像质量管理

3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

要求：查阅相关资料，并访谈1名员工。员工不知晓本岗位职责，扣1分。

手术治疗管理

3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（2分） 要求：查阅相关资料，并抽查2名医师。手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。

感染性疾病管理

3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

要求：实地考查，并抽查2名医务人员。人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。

输血管理

3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 要求：查阅相关资料，并抽查1名医务人员。医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。

3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。

要求：查阅相关资料，并现场考核1名医务人员。医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分

3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。 要求：查阅相关资料，并访谈2名相关人员。不熟悉核对制度，每人扣0.3分。

3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。

要求：查阅相关资料，抽查2名相关人员。相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。

医院感染管理

3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分）

要求：查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。不知晓相关知识，每人扣0.5分。

3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）

要求：查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。洗手方法不正确，每人扣0.5分。

病历（案）质量管理

3.5.4.1采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。

要求：查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。 护理质量管理

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

每人扣0.5分。

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

扣1分。

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。

5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

1分。