常用营养风险筛查工具的评价与比较

中国临床营养杂志

CH I N ESE JOURNAL OF CL I N I CAL NUTR ITI O N

・综　述・

常用营养风险筛查工具的评价与比较

梁晓坤, 蒋朱明, 于　康

3#

33

(中国医学科学院　北京协和医学院护理学院　北京协和医院肠外肠内营养中心, 北京100730)

　　摘要:营养风险筛查是识别患者营养问题, 判断其是否需要营养干预的重要手段种, 但尚缺乏公认的营养风险筛查工具, 关键词:营养风险; 筛查; 筛查工具

中图分类号:R15114+2　　文献标识码:A 　　:206

DO I:1013881/j 1issn [***********]ison of Nutr itiona l R isk Screen i ng Tools

L IANG Xiao 2kun , J IANG Zhu 2m ing

3#

, Y U Kang

33

(School of Nursing, Center for Parenteral and Enteral Nutrition of PUMC Hos p ital, CAM S and PUMC, Beijing 100730, China )

Nutritional screening is an i mportant method to identify the nutritional status and decide nutritional inter 2ventions 1D ifferent screening tools have been used in clinical p ractice, while a unifor m ly recognized tool still lacks 1This article reviews and compares many different nutritional risk screening tools 1

Key words:nutritional risk; screening; screening tools

Chin J C lin N utr , 2008, 16(6) :361-366

[1]

　　20世纪70年代, B istrian 等首先发现住院患

者营养不足发生率高达70%。近10年研究显示, 住院患者营养不足发生率为9%～4811%, 营养风险发生率为13%～4816%

[225]

营养风险筛查定义

美国营养师协会(American D ietetic A ssociation,

ADA ) 指出, “营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过

[6]

程”。美国肠外肠内营养学会(American Society

for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN ) 的定义

。营养风险筛查和营养评估

是识别患者营养问题, 判断其是否需要营养干预的重要手段, 目前临床上进行营养风险筛查的方法有多种, 主要为使用单一指标和复合指标两类, 但尚缺乏公认的营养风险筛查工具。近年研究主要集中在探讨复合指标的筛查工具, 以提高筛查的敏感性和特异性, 从而达到预测目的。本文评价和比较了常用的复合指标营养风险筛查工具。

为:“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程, 目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不

[7]

足的危险”。欧洲肠外肠内营养学会(European

Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN )

3中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科　肠外肠内营养科　肠外肠内营养中心, 北京100730; 33中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院　营养科　肠外肠内营养中心, 北京100730; #通信作者教授博士生导师主任医师, 电话:[1**********]3, 电子邮件:jiangz m

@im icam s 1ac 1cn

Vol 116No 16　361　

认为, “营养风险筛查是一个快速而简单过程, 通过营养筛查如果发现患者存在营养风险, 即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时, 需进一步进行营养评估”。

[8]

的3～4倍

[15]

。针对不同住院患者的前瞻性研究显。

示, SG A 能很好预测并发症, 包括透析、肝移植和

H I V 感染者jeebhoy

[19]

[16218]

SG A 作为营养风险筛查工具有一定局限性。Jee 2

认为其更多反映的是疾病状况, 而非营养

状况。SG A 不宜区分轻度营养不足, 更多侧重于慢

营养风险筛查现状

ASPEN 和ESPEN 均建议应常规进行营养风险筛

性或已经存在的营养不足, 不能很好体现急性营养状况的变化

[20221]

。目前该筛查工具缺乏筛查结果与

临床结局的证据支持, 同时由于其未把观察指标和, 使得该工具不8]

查。有关营养风险筛查实施状况的调查显示, 目前临床实施营养筛查的实际情况尚不令人满意。Foltz 等

[9]

。另外, 该工具是一

[22]

研究显示, 9012%的医院或机构有营养筛查指[23]

南, 但不同医院或机构实施的状况不同, 其4519%使用标准的评估表格, 10。Reil 2

认为SG A 更适合于接受过专门训练的专业人员

患者进行评估。Ras [10]

使用, 作为大医院常规营养筛查工具则不实用。

微型营养评定(M i n i Nutr ition A ssess m en t,

M NA) 　用于老年患者营养风险评估。Barone 等

[24]

人员的调查发现, , 但真正实施的只有24%;

40%的调查对象感到有困难发现患者存在营养风险,

研究发现, MNA 比SG A 更适合于发现65岁以上严重营养不足的患者, 不仅适用于住院患者, 也可用于家庭照顾患者

[25]

同时52%的调查对象认为需要有效的筛查工具。Cor 2

ish 等

[11]

指出营养风险筛查没能很好的实施是因为。Guigoz 等

[26]

将MNA 用于社区

缺乏简单而有效的筛查工具, 以及由谁来实施营养风险筛查尚未达成共识。

健康老年人群的营养筛查, 结果显示MNA 既可发现营养风险以及和营养风险相关的生活方式, 也可用

于那些白蛋白和体重指数(body mass index, BM I ) 均正常的人群。MNA 快速、简单、易操作, 一般需要10分钟即可完成。新版本的MNA 包括营养筛查

营养风险筛查的常用方法

患者营养风险筛查方法有多种, 但Jeejeebhoy

[12]

和营养评估两部分, 可进行营养不足和营养风险的评估。B leda 等

[27]

认为尚缺乏真正可信和已被证实其效度的筛查工具。近年来又有一些新的筛查工具发展出来并在不断进行验证和逐渐应用于临床。

主观全面评定法(Subjective Globa l A ssess 2

m en t, SGA ) 　是ASPEN 推荐的临床营养状况评估

研究显示, 新版MNA 两部分内在

[28]

信度Cronbach ’s A lpha 系数分别为0183和0174, 重测信度为0189。Vellas 等

则证实不同研究者间的

[29]

信度Kappa 系数为0151。Murphy 等使用新版

MNA 对49名英国老年女性骨科住院患者进行了评

工具, 内容包括详细的病史与身体评估参数。病史主要强调5方面内容:(1) 体重改变; (2) 进食改变; (3) 现存消化道症状; (4) 活动能力改变;

(5) 患者疾病状态下代谢需求。身体评估主要包括5个方面:

(1) 皮下脂肪丢失;

(2) 肌肉消耗;

(3) 踝部水肿; (4) 骶部水肿; (5) 腹水。

SG A 的信度和效度已经通过研究得到检验。不

[13]

估, 结果证明该工具既可用于有营养风险的患者, 也可用于已经发生营养不足的住院患者。此外研究发现, 该工具可用于预测健康结局能

[31]

[30]

、社会功

[26]

、死亡率

[28, 32]

、就诊次数

[33]

和住院花费。

目前尚需进一步研究揭示MNA 是否能够监测患者对于治疗的反应, 并进一步证实内外科老年住院患者

MNA 的评分与患者临床结局的关系。

同研究者间一致性信度为81%分别为0182和0172

[14]

[13]

。敏感度和特异度营养不良通用筛查工具(M a lnutr ition Un iversa l

Screen i n g Tool, M UST) 　是英国肠外肠内营养协

。研究显示, 通过SG A 评估

发现的营养不足患者并发症发生率是营养良好患者

362　　D ecem ber, 2008

会多学科营养不良咨询小组开发的, 适用于不同医

疗机构的营养风险筛查工具, 适合不同专业人员使用, 如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等。该工具得到英国营养师协会、英国皇家护理学院、注册护士协会、肠外肠内营养协会的支持, 主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查, 包括3方面评估内容:(1) BM I ; (2) 体重减轻; (3) 疾病所致进食量减少。通过3部分评分得出总得分, 分为低风险、中等风险和高风险度也得到证实。Stratton 等

[35]

[34]

等

[37]

研究显示, 护士、营养师和医生使用NRS2002

评估患者营养风险时Kappa 系数为0167, NRS2002有很好的临床适用性。在丹麦进行的两项研究显示, 分别有9315%和99%的患者可以使用NRS2002进行营养风险筛查

[38239]

。陈伟等

[40]

进行了NRS2002对

中国住院患者营养风险筛查的可行性研究, 结果证实结合中国人群BM I 正常值, 应用NRS2002对中国住院患者营养风险进行筛查并判断是否需要营养支持是可行的。中华医学会肠外肠内营养学分会主持NRS2002进15098例, 结合中国人BM I 正适用于99%以上的中国住院患]

。

MUST 有很好的表面效度和内容效度, 其预测效

研究显示, MUST 可预

测老年住院患者的死亡率和住院时间, 即使是无法测量体重的卧床老年患者, MUST 也可进行筛查, 并预测临床结局。将MUST 与其他7SG A isk NRS ) 有较高的一致性(k 201) MUST 在不同使用者间也具有较高的一致性信度(k [1**********]) , 该工具是容易使用的快速营养风险筛查方法, 一般可在3～5分钟内完成, MUST 适用于所有住院患者

[34]

。Kyle 等

[42]

通过与其他筛查工具的比较指出,

NRS2002具有花费时间少, 不需过多培训等优点。

NRS2002的不足之处是当患者卧床无法测量体

重, 或者有水肿、腹水等影响体重测量, 以及意识不清无法回答评估者的问题时, 该工具的使用将受到限制。NRS2002是新近发展的营养风险筛查工具, 目前研究多数在欧洲进行, 还有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。

营养风险指数(Nutr itiona l R isk I ndex, NR I) 　是由美国退伍军人协会肠外营养研究协作组于

1991年开发的

[43]

。总之, MUST 是新近发展的营养风险筛查工

具, 还有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。

营养风险筛查2002(Nutr itiona l R isk Screen i n g

2002, NRS2002) 　由丹麦肠外肠内营养协会开发,

, 可用于临床腹部大手术和胸外科

并为ESPEN 推荐, 适用于住院患者营养风险筛查。该方法建立在循证医学基础上, 简便易行, 目前在欧洲已开始应用。NRS2002可用于住院患者营养不足和营养风险的评估, 包括4个方面内容:(1) 人体测量; (2) 近期体重变化; (4) 疾病严重程度[8]。

(3) 膳食摄入情况;

手术术前患者全肠外营养支持效果的评价。该工具根据血清白蛋白浓度, 体重减少百分比进行营养风险评估。通过如下公式计算:NR I =11519×白蛋白浓度+4117×目前体重/既往体重症

[43]

[44]

。研究显示,

NR I 的敏感性和特异性很好, 可预测患者的并发

。Clugston 等

[45]

研究发现, NR I 与死亡率和住

NRS2002的信度和效度在欧洲已得到验证。NRS2002的内容效度建立在文献基础上, 并得到ES 2PEN 专家们的审阅

[8]

院时间延长相关, 但与感染率无关。

NR I 主要不足是其需要根据患者目前和既往体

。Kondrup 等

[36]

采用NRS2002重, 如果患者由于疾病原因出现水肿, 则会影响测量结果。此外, 应激对血清白蛋白浓度的影响, 也是NR I 筛查方法使用受到限制的原因

[46]

分析了128个有关营养支持临床的随机对照研究, 结果显示, 经NRS2002评估发现存在营养风险的患者, 给予营养支持后临床预后优于无营养风险的患者。Johansen 等

[37]

。

研究证实, 采用NRS2002预测临

Kyle 等

营养风险筛查工具的比较

[47]

床结局, 对有营养风险的患者进行营养支持能缩短患者住院时间。

不同研究者使用NRS2002对不同患者营养风险评估结果的一致性反映了该工具的信度。Johansen

分别采用SG A 、NR I 、MUST 和NRS2002

对995例新入院患者的营养状况进行评估, 结果显示NRS2002与NR I 、MUST 相比具有更高的敏感性和

Vol 116No 16　363　

特异性。上述4个工具评估的患者营养状况与住院时间相关, 均可用于住院患者的营养风险筛查。Bau 2

er 等

[48]

[8]Kondrup J, A llison SP, Elia M , et al 1ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J ]1Clin Nutr, 2003, 22(4) :41524211

对MNA 、SG A 和NRS2002在老年住院患者

[9]

营养风险筛查中的应用进行了比较, 结果发现, 在对老年住院患者进行营养风险筛查时, MNA 、SG A 和NRS2002的适用率分别为6611%、9912%和

9813%。上述3个工具的评估结果显示老年住院患

Foltz MB, Schiller MR, Ryan AS 1Nutrition screening and assess ment:current p ractices and dietitian ’leadership roles [J ]1J Am D iet A ssoc, 1991, 93(12) :1388213951

[10]Ras mussen HH, Kondrup J, Ladefoged K, et al 1Clinical nutrition in Danish hosp itals:a questionnaire 2based investi 2gation among doctors and nurses [J ]1Clin Nutr, 1999, 18(3) :15321581

者的营养状况均与BM I 显著相关。由于MNA 的评估结果显示老年住院患者的营养状况与临床转归密切相关, 因此, MNA 应作为老年住院患者营养评估的首选工具, 对于不能应用MNA 进行营养评估的患者, 建议使用NRS2002。

综上所述, 目前营养风险筛查的方法有各种方法均有其特点和不足之处, 筛查时, [14][13][][11]

Corish CA, Flood P, NP 1Comparison of nutrition 2al on adm issi on to hosp ital Hum 17(2) :13321391K N 1Nutritional assess ment [J ]1Nutriti on, 16(7/8) :58525901

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al 1W hat is sub 2jective gl obal assess ment of nutriti onal status [J ]1JPEN, 1987, 11(1) :82131

Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, et al 1Evaluation the accuracy of nutritional assess ment techniques app lied to hos 2p italized patients:

methodol ogy and comparisons [J ]1

JPEN, 1984, 8(2) :15321591

参　考　文　献

[1]

B istrian B, B lackburn G, V itale J, et al 1Prevalence of mal 2nutrition in general medical patients [J ]1JAMA, 1976, 235(4) :1567215701[2]

Fettes S B, Davidson H I M , R ichardoson RA, et al 1Nutri 2tional status of elective gastrointestinal surgery patients p re 2and post 2operatively [J ]1Clin Nutr, 2002, 21(3) :24922511

[3]W aitzberg DL, Caiaffa W T, Correia M IT D 1Hosp ital malnu 2

trition:the B razilian nati onal survey (I B RANUTR I ) :a study of 4000patients [J ]1Nutrition, 2001, 17(728) :57325801[4]

Kruizenga HM , W ierds ma NJ, Van Bokhorst MAE, et al 1Screening of nutriti onal status in the Netherlands [J ]1Clin Nutr, 2003, 22(2) :14721521[5]

Gazzotti C, A lbert A, Pep inster A, et al 1Clinical usefulness of the m ini nutritional assess ment (MNA ) scale in geriatric medicine [J ]1J Nutr Health Aging, 2000, 4(3) :17621811[6]

American D ietetic A ssociation 1Identifying patients at risk:ADA p s definitions for nutrition screening and nutrition assess 2ment [J ]1J Am D iet A ssoc, 1994, 94(8) :83828391[7]

ASPEN 1Board of direct ors 1Definition of ter m s used in ASP 2EN 1Guidelines and Standards [J ]1Nutr Clin Pract, 1995, 10(1) :1231

[22][21][20][19][18][17][16][15]

Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, et al 1The influence of nutritional status on comp licati ons after maj or intra 2abdom 2inal surgery [J ]1J Am Coll Nutr, 2004, 23(3) :22722321Enia G, Sicuso C, A lati G, et al 1Subjective global assess 2ment of nutrition in dialysis patients [J ]1Nephrol D ial Transp lant, 1993, 8(10) :1094210981

Pikul J, Sharpe MD, Lowndes R, et al 1Degree of p reopera 2tive malnutriti on is p redictive of post operative morbidity and mortality in liver transp lant recip ients [J ]1Transp lantati on, 1994, 57(3) :46924721

N iyongabo T, Melchior JC, Henzel D, et al 1Comparison of methods for assessing nutritional status in H I V 2infected adults [J ]1Nutrition, 1999, 15(10) :74027431

Jeejeebhoy K N, Detsky AS, Baker JP 1A ssess ment of nutri 2ti onal status [J ]1JPEN, 1990, 14(5Supp l ) :193S 2196S 1Sungurtekin H, Sungurtekin U, Hanci V, et al 1Comparison of t w o nutrition assess ment techniques in hosp italized pa 2tients [J ]1Nutrition, 2004, 20(5) :42824321

Christensson L, Unosson M , Ek AC 1Evaluation of nutri 2ti onal assess ment techniques in elderly peop le newly adm it 2ted to municipal care [J ]1Eur J Clin Nutr, 2002, 56(9) :81028181

Detsky AS, S malley PS, Chang J 1The rational clinical ex 2

364　　D ecem ber, 2008

常用营养风险筛查工具的评价与比较

am ination 1Is this patient malnourished? [J ]1JAMA, 1994, 271(1) :542581[23][24]

Reilly HM 1Screening for nutriti onal risk [J ]1Proc Nutr Soc, 1996, 55(3) :84128531

Barone L, M ilosavljevic M , Gazibarich B 1A ssessing the older person:is the MNA a more app rop riate nutritional as 2sess ment t ool than the SG A [J ]1J Nutr Health Aging, 2003, 7(1) :132171[25]

Soini H, Routasalo P, Lagstrom H 1Characteristics of the M ini 2nutriti onal assess ment of elderly home 2care patients [J ]1Eur J Clin Nutr, 2004, 58(1) :642701

[26]

Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ 1Identifying the elderly at risk for malnutrition:the m ini nutriti onal assess ment [J ]1Clin Geriatr Med, 2002, 18(4) :73727571[27]

B leda MJ, Bolibar I, Pares R, et al 1of the ini nutritional assess ment peop le [J ]1J 6) :13421371[28]

Vellas B, Guigoz PJ, et al 1The m ini nutriti onal assess ment (MNA ) and its use in grading the nutriti onal state of elderly patients [J ]1Nutriti on, 1999, 15(2) :11621221

[29]Murphy MC, B rooks CN, New S A, et al 1The use of m ini 2

nutritional assess ment (MNA ) tool in elderly orthopaedic patients [J ]1Eur J Clin Nutr, 2000, 54(7) :55525621[30]

Beck AM , Ovesen L, O sler M 1The “m ini nutritional as 2sess ment ”(MNA ) and the “deter m ine your nurtiti onal health ”checklist (NSI Checklist ) as p redict ors of morbidity and mortality in an elder Danish population [J ]1B r J Nutr, 1999, 81(1) :312361[31]

Griep M I, Mets TF, Collys K, et al 1R isk of malnutriti on in retirement homes elderly persons measured by the " m ini 2nutritional assess ment" [J ]1J Gerontol A B i ol SciMed Sci, 2000, 55(2) :M572M631[32]

Gazzotti C, A lbert A, Pep inster A, et al 1Clinical usefulness of the m ini nutritional assess ment (MNA ) scale in geriatric medicine [J ]1J Nutr Health Aging, 2000, 4(3) :17621811[33]

Beck AM , Ovesen L, SchrollM 1A six months ’p rospective follow 2up of 65+2y 2old patients from general p ractice classi 2fied according to nutritional risk by the m ini nutritional as 2sess ment [J ]1Eur J Clin Nutr, 2001, 55(11) :1028210331[34]

Stratton RJ, Hackst on A, Long more D, et al 1Malnutrition in hosp ital out patients and inpatients:p revalence concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal

[47][46][45][44][43][42][41][39][[37][36][35]

) for adults [J ]1B r J Nutr, screening t ool ’(‘MUST ’2004, 92(5) :79928081

Stratt on RJ, King CL, Stroud MA, et al 1‘Malnutrition uni 2versal screening tool ’p redicts mortality and length of stay in acutely ill elderly [J ]1B r J Nutr, 2006, 95(2) :32523301Kondrup J, Ras mussen HH, Hamberg O, et al 1Nutritional risk screening (NRS2002) :a new method based on an analysis of controlled clinical trials [J ]1Clin Nutr, 2003, 22(3) :32123361

Johansen N, Kondrup J, Plum L, et al 1Effect of nutritional support on clinical at nutriti onal risk [J ]1Clin (1

Staun M , et al 1Prevalence of risk in Danish hosp itals [J ]1Clin Nu 22004, 23(5) :1009210151

Kondrup J, Johansen N, Plum LM , et al 1Incidence of nu 2tritional risk and causes of inadequate nutritional care in hos 2p itals [J ]1Clin Nutr, 2002, 21(6) :46124681

[40]陈　伟, 蒋朱明, 张咏梅, 等1欧洲营养风险调查方法

在中国住院患者的临床可行性研究[J ]1中国临床营养杂志, 2005, 13(3) :13721411

Jiang Z M , Chen W , Zhan WH, et al 1Parenteral and enteral nutrition app lication in west, m iddle and east China:a multi 2center investigation for 15098patients in 13metropol 2itans using nutritional risk screening 2002t ool (abstract ) [J ]1Clin Nutr, 2007, 2(Supp l ) :13321341

Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, et al 1Comparison of t ools for nutriti onal assess ment and screening at hosp ital adm ission:a population study [J ]1Clin Nutr, 2006, 25(3) :40924171

The Veterans Affairs Total Parenteral Nutriti on Cooperation Study Group 1Perioperative total parenteral nutriti on in surgi 2cal patients [J ]1N Engl J Med, 1991, 325(8) :52525321Gibson RS 1Princi p les of nutriti onal assess ment [M]12nd editi on 1New York:Oxford University Press, 2005:80928261

Clugst on A, Paterson HM , Yuill K, et al 1Nutritional risk index p redicts a high 2risk population in patients with obstruc 2tive jaundice [J ]1Clin Nutr, 2006, 25(6) :94929541Klein S 1The myth of serum album in as a measure of nutri 2ti onal status [J ]1Gastroenterology, 1990, 99(6) :1845218511

Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, et al 1Comparison of t ools for nutriti onal assess ment and screening at hosp ital adm ission:a population study [J ]1Clin Nutr, 2006, 25

Vol 116No 16　365　

中国临床营养杂志

(3) :

40924171

[48]

Bauer JM , Vogl T, W icklein S, et al 1Comparison of the m ini nutriti onal assess ment, subjective gl obal assess ment, and nutritional risk screening (NRS2002) for nutriti onal

(2008210223收稿)

screening and assess ment in geriatric hosp ital patients [J ]1Z Gerontol Geriatr, 2005, 38(5) :32223271

366　　D ecem

ber, 2008