应用异种脱细胞真皮基质修复黏膜缺损的近期疗效

中国修复重建外科杂志2008年1月第22卷第1期

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孙岩 张庆泉 宋西成 陈秀梅 张华 王强 王艳

  目的 介绍应用异种ADM）修复耳鼻咽喉头颈外科【摘 要】（牛）脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，术后黏膜缺损的临床效果。 方法 2006年10月－2007年3月，对12例患者术后黏膜缺损应用异种ADM一期修复。男10例，女2例；年龄18～76岁。其中鼻中隔偏曲、前中颅底黑色素瘤各1例；鼻前庭血管瘤1例；下咽癌1例，T2N2M0 ；T2N1M0；T3N1M0 1例；颈段食道癌1例，扁桃体癌3例，其中T2N0M0 2例，喉癌4例，均为声门区喉癌，其中T2N0M0 3例，T3N1M0 1例。下咽癌、颈段食道癌、扁桃体癌、喉癌的患者病理诊断均为鳞状细胞癌。 结果 术后12例患者均获随访6个月，所有患者术后3个月内应用内窥镜复查，修复膜均已替代缺损黏膜组织，局部功能恢复。其中下咽癌患者术后第5天出现咽瘘，经局部换药及对症处理10 d后咽瘘愈合；前中颅底黑色素瘤患者术后第7天再次出现脑脊液1周后症状消失，鼻漏，经嘱患者卧床、通便、控制颅压，但术后2个月发现局部肿瘤复发，拒绝再次手术而行局部放疗，现1例扁桃体癌术后放疗2个月时局部复发及颈部转移，仍带瘤生存。所有咽喉及颈段食道癌患者均经过放疗，拒绝再次手术，现仍带瘤生存；颈段食道癌患者在放疗后3个月因口内大出血死亡。其余咽喉肿瘤患者未见肿瘤复发。 结论 异种ADM为修复头颈肿瘤术后黏膜缺损提供了一种新方法，手术操作简便，有一定临床应用价值。  黏膜缺损  脱细胞真皮基质  异种  修复【关键词】

 R762 R739.6  中图分类号：

A文献标志码：

HEALING EFFICACY OF REPAIRING MUCOSA DEFECT WITH HETEROGENEITY ACELLULAR DERMAL MA-

ZHANG Qingquan, SONG Xicheng, CHEN Xiumei, ZHANG Hua, WANG Qiang, WANG Yan. Department of TRIX /SUN Yan,

Otorhinolaryngology Cervical Surgery, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai Shandong , 264000, P. R. China. Corresponding au-thor: SUN Yan, E-mail: [email protected]

  Objective To introduce the clinical application of heterogeneity (cattle) acellular dermal matrix(ADM) 【Abstract】

in the repair of mucosa defect otolaryngology. Methods From October 2006 to March 2007, 12 cases of mucosa defect was repaired with heterogeneity ADM after the surgery. There were 10 males and 2 females, aged 18-76 years. Defect was caused by deflection of nasal septum in 1 case, melanoma of front and midst basalis (capillary hemangioma) in 1 case, nasal vestibule angio-ma (T2N2M0)in 1 case, cancer of hypopharynx (T2N1M0) in 1 case, cancer of amygdale in 3 cases (2 of T2N0M0 and 1 of T3N1M0), cervical segments esophageal carcinoma in 1 case, and cancer of larynx in 4 cases (3 of T2N0M0 and 1 of T3N1M0). Results All these 12 cases were followed up for 6 months. The results of endoscope showed that heterogeneity ADM mingled with mucosa within 3 months after operation and the function was recovered. Pharynx fistula occurred in 1 case of hypopharynx cancer af-ter the operation. After treatment of dressing change and antibiotics for 10 days, the wound healed, but after 2 months tumor recurred. All the patients were treated by radiation treatment. One case of amygdala cancer recurred and transferred to the neck after 2 months of radiation treatment. But 1 case of hypopharynx cancer died of massive haemorrhage after radiation treatment for 3 months. Conclusion Heterogeneity ADM can be easily obtained and it is a new method to repair mucosa defect. The operative procedure is easy to perform and worthwhile to be applied to clinical operation. 【Key words】  Mucosa defect Acellular dermal matrix Heterogeneity Repair

耳鼻咽喉头颈外科手术由于其自身的解剖特点，多位于腔隙，术后黏膜缺损的修复是手术成功的关键，直接影响到术后患者功能恢复。国内外文献报道黏膜缺损多采用游离植皮或带蒂皮瓣、肌皮瓣等多种方法修复[1-5]，近年来也有采用同种异体脱细胞真皮基质 （acellular dermal matrix，ADM）黏膜组织补片修复的

[1**********]4山东省省级科技查新咨询报告编号：

264000）作者单位：烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科（山东烟台，通讯作者：孙岩，主治医师，研究方向：耳鼻咽喉头颈外科的临床疾E-mail：[email protected]病，

报道[6-8]。2006年10月－2007年3月，我们对12例患者在切除病变组织后，采用牛ADM对黏膜缺损进行修复，效果满意。报告如下。1 临床资料

1.1 一般资料

本组男10例，女2例。年龄18～76岁。其中鼻中隔偏曲、前中颅底黑色素瘤各1例；鼻前庭血管瘤病理诊断为毛细血管瘤；下咽癌1例，T2N2M0；颈1 例，

段食道癌1例，T2N1M0；扁桃体癌3例，其中T2N0M0 

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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, January 2008, Vol. 22, No.1

2例，T3N1M0 1例；喉癌4例，均为声门区喉癌，其中T2N0M0 3例，T3N1M0 1例。下咽癌、颈段食道癌、扁桃体癌、喉癌患者病理诊断均为鳞状细胞癌。

术中采用的修复膜为异种（牛）ADM（烟台正海生物技术有限公司），大小2.5 cm × 2.0 cm，为白色、半透明、蜂窝状片块组织，为一次性使用无菌产品。其一面较粗糙，一面较光滑（为基底膜面），用无菌生理盐水冲洗3次后备用。1.2 手术方法

对鼻中隔偏曲患者，采用鼻窦镜下鼻中隔偏曲矫正术。因患者鼻中隔为巨大棘突，分离鼻中隔黏膜时造成两侧黏膜均穿孔，且右侧黏膜缺损约1.0 cm × 0.5 cm。鼻中隔校正后，取鼻中隔软骨片，放置于穿孔处黏膜间，将修复膜修剪成1.5 cm × 1.0 cm大小，放置于黏膜与软骨片之间，前方用丝线固定2针，膨胀海绵鼻腔填塞3 d。

对前中颅底黑色素瘤患者，在导航定位下鼻侧入路，将前中颅底肿瘤切除，术中发现硬脑膜与肿瘤有粘连，在去除肿瘤时发现有脑脊液经硬脑膜流出。清除肿瘤后，将修复膜外贴于脑脊液鼻漏出，鼻腔碘纱条填塞7 d。

其余肿瘤患者将肿瘤切除后，均采用修复膜对黏膜缺损进行修复。其中鼻前庭血管瘤患者修复后，用碘仿纱条局部压迫固定7 d；扁桃体癌患者修复后，用碘仿打包固定7 d；喉癌患者先应用带状肌瓣或带状肌筋膜瓣修补喉部缺损，然后将修复膜铺于喉内创面与黏膜切缘对位缝合（图1、2），采用喉扩张指套局部压迫10 d；下咽癌及颈段食道癌患者亦应用带状肌筋膜瓣修补下咽部、颈段食道后壁或侧壁缺损，然后将修复膜与局部黏膜切缘直接对位缝合，尖刀在修复膜表面划痕5～10处，0号线固定3～5针。1.3  术后处理  

患者术后均行局部分泌物或脓液培养及药敏试验，根据结果应用敏感抗生素，同时给予对症处理。鼻部手

术患者，在取出膨胀海绵及碘仿纱条后，应用明胶海绵覆于修复处，经常给予复方薄荷油滴鼻，以保持修复膜湿润，促使周围血管及上皮爬入；其他咽喉肿瘤及颈段食道癌患者，术后应进行鼻饲，不应过早经口进食。2  结果

术后12例患者均获随访6个月，所有患者术后

3 个月内应用内窥镜复查，修复膜均已替代缺损黏膜组织（图3），局部功能恢复。其中下咽癌患者术后第5天出现咽瘘，经局部换药及对症处理10 d后咽瘘愈合；前中颅底黑色素瘤患者术后第7天再次出现脑脊液鼻漏，经嘱患者卧床、通便、控制颅压7 d后症状消失，但术后2个月发现局部肿瘤复发，拒绝再次手术而行局部放疗，现仍带瘤生存。所有咽喉及颈段食道癌患者均经过放疗，1例扁桃体癌于术后放疗2个月时局部复发及颈部转移，拒绝再次手术，现仍带瘤生存；颈段食道癌患者在放疗后3个月因口内大出血死亡。其余咽喉肿瘤患者未见肿瘤复发，仍在继续随访中。

讨论

异种ADM是ADM的一种，其实质是一种天然的ECM。对ADM的研究最初集中在烧伤领域。Heck3 

等（1985）首先采用异体真皮进行烧伤治疗，获得成功。但未经处理的异体真皮含有抗原成分，生物相容性仍有待改善。Compton等（1993）成功制造出ADM，使异体皮移植成功率得到了很大提高。其后ADM的临床应用普遍开展，并延伸至腹壁缺损修复、硬脑膜缺损修复、软硬组织充填等多个领域[9-11]。

ADM的基本结构是胶原网架，胶原分子的3股螺旋结构非常稳定，不为一般蛋白酶水解，但可为胶原酶水解。胶原的降解较慢，半衰期为数周至数年不等。根据供体来源，临床应用的ADM可分为异体ADM和

图1 右侧半喉切除 图2 带状肌及修复膜修复右侧半喉 箭头示修复膜 图3 术后3个月纤维喉镜复查 箭头示修复膜

Fig.1 Resecting half larynx on the right side Fig.2 Strap muscles and mucosa repairing half larynx on the right side Arrow indicated repaired mucosa Fig.3 Rechecking by endoscope within 3 months after operation

Arrow indicated repaired mucosa

中国修复重建外科杂志2008年1月第22卷第1期

异种ADM。前者来源于人体皮肤，后者主要由哺乳动物的真皮制备，如牛皮、猪皮等。异种及异体皮产生的免疫反应主要作用于表皮细胞、真皮中的成纤维细胞、内皮细胞等细胞成分，真皮的非细胞成分ECM蛋白和胶原则相对无免疫活性。制备ADM的关键是尽可能去除皮肤的细胞成分、汗腺、皮脂腺及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原，即抗原成分，保留真皮内的ECM，维持完整的胶原形态和基底膜结构。因ADM的抗原成分已被完全清除，免疫活性很低，不会诱发针对异种或异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应（即排斥反应），亦不会诱发非特异性异物反应[12]。ADM取材的皮肤，通过冻干处理除去表皮和真皮内的细胞成分，并采取多种安全措施防止发生疾病传播，同时ADM保留了基底膜复合物形成基底膜和真皮的两个面，基底膜面可为上皮细胞的移行定植提供一个天然平面，有利于

ADM的上皮化，真皮面有利于宿主细胞长入和快速血管化[13]。

目前临床已报道的利用同种异体ADM组织补片进行头颈肿瘤切除后修复及头颈其他手术修复的较多

[7，14-18]

，国内尚罕见采用异种ADM进行耳鼻咽喉

头颈外科术后黏膜缺损修复的报道。我们经临床应用的近期结果，有以下体会：①咽喉及颈段食道的黏膜缺损修复：血供良好的移植床，先用带状肌瓣或带状肌筋膜瓣修补缺损，然后将修复膜铺于表面缝合固定，良好固定及适度加压，是修复膜成活的关键。②鼻腔黏膜缺损修复：除了血供良好的移植床和适度的压力外，还要保持局部湿度，防止修复膜干燥。③手术操作时，将修复膜与创缘四周固定后，在修复膜中央戳开数个小孔，便于创面渗出，再用碘仿纱条固定。不能压迫固定者，应该在中央用0号缝线固定缝合3～5针。④异种ADM较同种异体ADM更容易获得，来源更方便，同时也可修补大面积黏膜缺损，且组织相容性好，易于周围血管及上皮爬行，不需造成其他多余的损伤，患者容易接受。⑤手术操作简便省时，利于患者生活质量提高。

本组患者观察时间较短，远期疗效尚需积累更多病例及更长时间随访，对其在局部放疗后的改变及耳鼻咽喉头颈外科的适用范围还需进一步探索。

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（收稿：2007-10-26  

修回：2007-12-13）

（本文编辑：王雁）

  

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