医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进措施

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、 医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证

二、 医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。

三、 医院感染质量管理标准

四、 医院感染质量考核标准

医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。

五、 医院感染管理与持续改进考核措施

1、 根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 3

2、 医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3、 落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

4、 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。

5、 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。

6、 按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。

7、 加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

8、 落实院感知识、法律法规和规范的培训

9、 加强医疗废物的监管工作。

10、 做好职业防护，减少职业暴露。

六、 医院感染预防与控制质量管理组织

业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。

七、 医院感染管理与持续改进考核方法

1、 科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。

2、 院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。

3、 每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。

4、 医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。

八、 本方案使用范围：各临床科室、消毒供应室、手术室、医技科、外治科。

医院感染管理委员会